USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 42 anos com cólica renal esquerda procura o pronto-socorro com dor lombar há 3 dias e piora hoje. Nega febre ou calafrios, e a dor é controlada após administração de dipirona, cetoprofeno e escopolamina. Ultrassonografia não evidencia cálculo urinário, mas demonstra leve uretero-hidronefrose do lado esquerdo sem fator obstrutivo evidente. Exames séricos estão normais, mas urina tipo I apresenta leve hematúria e leucocitúria. Diante desse quadro e hipótese diagnóstica, qual a conduta recomendada?
Suspeita de cálculo renal + USG inconclusiva → TC de abdome e pelve SEM contraste (Padrão-Ouro).
A tomografia computadorizada sem contraste possui sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia para detecção de cálculos urinários, sendo o exame de escolha na persistência da suspeita clínica.
A abordagem inicial da cólica renal foca no controle da dor e na confirmação diagnóstica. A ultrassonografia é frequentemente o primeiro exame devido à ausência de radiação, mas sua sensibilidade é limitada para cálculos pequenos ou ureterais. A hematúria microscópica corrobora a suspeita, mas não é patognomônica. A Tomografia Computadorizada Multidetectores (TCMD) sem contraste revolucionou o manejo da urolitíase, permitindo não apenas a detecção do cálculo, mas também a medição de sua densidade (Unidades Hounsfield) e a distância pele-cálculo, fatores que predizem o sucesso da litotripsia extracorpórea ou ureteroscopia. Em pacientes jovens e gestantes, a dose de radiação deve ser considerada, mas na população geral, a TC permanece soberana.
A TC sem contraste é o padrão-ouro porque quase todos os cálculos urinários são radiopacos e aparecem com alta atenuação (brancos) contra o tecido mole e a gordura retroperitoneal. O uso de contraste endovenoso pode preencher o ureter e o sistema coletor, tornando impossível distinguir o contraste do próprio cálculo, além de adicionar riscos de nefrotoxicidade e reações alérgicas sem benefício diagnóstico na fase aguda da cólica renal.
Embora a ultrassonografia seja útil, segura e acessível, ela apresenta baixa sensibilidade para cálculos ureterais, especialmente no terço médio do ureter, devido à interposição de alças intestinais. Ela frequentemente identifica apenas sinais indiretos, como a hidronefrose, mas pode falhar em localizar o cálculo ou determinar seu tamanho exato, o que é crucial para definir a conduta (expectante vs. intervenção).
A TME, geralmente com alfabloqueadores como a tansulosina, é indicada para cálculos ureterais distais entre 5mm e 10mm em pacientes com dor controlada e sem sinais de infecção ou insuficiência renal. No entanto, o diagnóstico definitivo do tamanho e localização do cálculo via TC é necessário antes de iniciar essa conduta com segurança para evitar complicações obstrutivas.
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