FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2024
Mulher de 23 anos comparece em atendimento de emergência relatando queixa de edema de membros inferiores há 15 dias. O edema piora no decorrer do dia e é acompanhado de dores articulares, principalmente no punho direito. Relata sensação febril eventual, mas não mensurou temperatura. Nega emagrecimento mas apresenta alopecia. Após 2 horas, alguns exames são liberados: Hemograma: Hemoglobina 10 g/dl, Leucócitos 3500/mm3 e plaquetas 82.000 mil/mm3; potássio 5,5 mmol/L, creatinina 2,0 mg/dl, PCR 15 mg/dl, urina 1 com proteínas ++++/4+, eritrócitos 176.000/ml e leucócitos 88.000/ml. Solicitados demais exames porém os mesmos estarão prontos em 72 horas. Com esse quadro clínicolaboratorial até o momento e considerando sua principal hipótese diagnóstica, assinale a conduta CORRETA:
LES com nefrite grave (proteinúria, hematúria, LRA) → Pulsoterapia com metilprednisolona + imunossupressor (Ciclofosfamida/Micofenolato).
O quadro clínico-laboratorial da paciente é altamente sugestivo de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) com nefrite lúpica grave (proteinúria maciça, hematúria, LRA, citopenias). A conduta inicial para nefrite lúpica proliferativa grave é a pulsoterapia com metilprednisolona, seguida de imunossupressão com ciclofosfamida ou micofenolato mofetila para indução e manutenção da remissão.
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais graves do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), afetando até 60% dos pacientes e sendo uma das principais causas de morbimortalidade. Caracteriza-se por inflamação glomerular mediada por autoanticorpos e complexos imunes, levando a proteinúria, hematúria, hipertensão e, se não tratada, insuficiência renal crônica. O diagnóstico precoce e a estratificação da gravidade são cruciais para um manejo adequado e para preservar a função renal a longo prazo. A fisiopatologia envolve a deposição de complexos imunes no glomérulo, ativando vias inflamatórias e causando dano tecidual. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica em pacientes com LES e evidências de disfunção renal, sendo a biópsia renal o padrão-ouro para classificar a nefrite lúpica em classes histológicas (I a VI), o que guia o tratamento. A suspeita deve ser alta em pacientes jovens com LES que apresentam edema, proteinúria, hematúria e elevação da creatinina. O tratamento da nefrite lúpica grave (classes III, IV e V membranosa com proliferação) geralmente envolve uma fase de indução e uma de manutenção. A indução é feita com pulsoterapia de metilprednisolona para supressão rápida da inflamação, seguida de imunossupressores como ciclofosfamida (esquema NIH ou Euro-Lupus) ou micofenolato mofetila. A escolha e duração do tratamento são individualizadas, visando à remissão da doença e à prevenção de recaídas, com monitoramento rigoroso da função renal e dos efeitos adversos dos medicamentos.
A nefrite lúpica é diagnosticada em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico que apresentam evidências de envolvimento renal, como proteinúria persistente (>0,5g/24h), hematúria, cilindros celulares, ou elevação da creatinina, confirmada por biópsia renal que classifica a classe histológica.
A pulsoterapia com metilprednisolona é crucial para induzir remissão rápida da inflamação renal em casos de nefrite lúpica proliferativa grave (classes III, IV e V membranosa com proliferação). Ela age rapidamente para suprimir a resposta imune e proteger a função renal.
Ciclofosfamida ou micofenolato mofetila são as principais opções para a terapia de indução em nefrite lúpica proliferativa grave, após ou concomitantemente à pulsoterapia com corticoides. A escolha depende de fatores como gravidade, etnia e desejo de preservar a fertilidade.
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