SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2021
Uma paciente de 18 anos, com diagnóstico de Lúpus eritematoso sistêmico há dois anos, baseado em queixas cutâneo-articulares e pleurite, procurou o hospital com queixas de edema de face, hematúria e hipertensão. Os exames complementares mostraram níveis baixos de C3, hematúria, proteinúria e cilindros hemáticos e retenção de escórias nitrogenadas (creatinina 3,1 mg/dL).Sabendo que um mês antes tinha creatinina de 0,8 mg/dL, aponte a primeira terapêutica a ser utilizada nesse momento.
Nefrite lúpica grave com rápida progressão da IR → pulsoterapia com metilprednisolona como 1ª linha.
A paciente apresenta um quadro de nefrite lúpica grave, evidenciado por edema, hipertensão, hematúria, proteinúria, cilindros hemáticos, hipocomplementemia e rápida deterioração da função renal (creatinina de 0,8 para 3,1 mg/dL em um mês). Essa apresentação configura uma glomerulonefrite rapidamente progressiva no contexto do LES, exigindo imunossupressão agressiva e imediata. A pulsoterapia com metilprednisolona é a terapia de indução de primeira linha para rapidamente controlar a inflamação renal e preservar a função dos rins.
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais sérias do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), afetando até 60% dos pacientes e sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Caracteriza-se por inflamação dos glomérulos renais, levando a um espectro de apresentações clínicas, desde proteinúria assintomática até insuficiência renal rapidamente progressiva. O reconhecimento precoce e o tratamento agressivo são vitais para preservar a função renal e melhorar o prognóstico a longo prazo. A fisiopatologia da nefrite lúpica envolve o depósito de imunocomplexos (anticorpos anti-DNA, anti-histonas) nos glomérulos, ativando o sistema complemento e induzindo uma resposta inflamatória. Clinicamente, a nefrite lúpica pode se manifestar com hematúria, proteinúria, edema, hipertensão e elevação da creatinina. A rápida elevação da creatinina, como no caso apresentado, indica uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, uma emergência nefrológica que exige intervenção imediata para evitar a perda permanente da função renal. A hipocomplementemia (C3 e C4 baixos) é um marcador de atividade da doença. O tratamento da nefrite lúpica grave, particularmente em casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, é dividido em fase de indução e fase de manutenção. A fase de indução visa controlar rapidamente a inflamação e é iniciada com pulsoterapia intravenosa de metilprednisolona (500-1000 mg/dia por 3 dias), seguida por corticosteroides orais. Agentes citotóxicos como ciclofosfamida ou micofenolato mofetil são frequentemente adicionados para potencializar a imunossupressão e são usados na fase de manutenção para prevenir recidivas. A biópsia renal é crucial para classificar a nefrite e guiar a terapia de manutenção, mas não deve atrasar o tratamento inicial em quadros graves.
A nefrite lúpica grave é caracterizada por sinais como edema, hipertensão arterial, hematúria, proteinúria significativa (geralmente > 0,5 g/dia), presença de cilindros hemáticos no sedimento urinário e, principalmente, deterioração rápida da função renal, com aumento da creatinina sérica.
A pulsoterapia com metilprednisolona utiliza altas doses de corticosteroide por um curto período para induzir uma imunossupressão rápida e potente. Isso é crucial em casos de nefrite lúpica grave, especialmente com glomerulonefrite rapidamente progressiva, para controlar a inflamação e prevenir danos renais irreversíveis de forma emergencial.
A biópsia renal é fundamental para classificar histologicamente a nefrite lúpica (classes I a VI), o que orienta a escolha da terapia imunossupressora de manutenção (ex: ciclofosfamida, micofenolato mofetil) e o prognóstico. No entanto, em casos de rápida deterioração da função renal, a pulsoterapia deve ser iniciada antes do resultado da biópsia.
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