HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Mulher, 42 anos, com diagnóstico de lúpus há três anos e hepatite B há oito anos, em uso de hidroxicloroquina e entecavir, procura o pronto-socorro com urina espumosa. Exame físico: bom estado geral, PA: 130 x 80 mmHg, FC: 82 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais, edema de membros inferiores 2+/4+. Exames laboratoriais: DNA, HBV negativo, creatinina de 1,3 mg/dL (creatinina de base 1,0 mg/dL), relação proteína/creatina: 4,1 g/dL, C3: 61 mg/dL, C4: 5 mg/dL, urina 1 sem hematúria. Neste momento, a melhor conduta farmacológica para esta paciente, entre as opções abaixo, é:
Lúpus + proteinúria nefrótica + C3/C4 ↓ + Cr ↑ → Nefrite lúpica = Corticoide + Micofenolato.
Paciente com lúpus, proteinúria nefrótica (relação proteína/creatinina 4,1 g/dL), hipocomplementemia (C3 e C4 baixos) e elevação da creatinina basal sugere nefrite lúpica. A conduta inicial para indução de remissão é corticoide em altas doses e micofenolato.
A paciente apresenta um quadro clínico sugestivo de nefrite lúpica ativa, uma das manifestações mais graves do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). O diagnóstico é fortemente embasado pela proteinúria nefrótica (relação proteína/creatinina de 4,1 g/dL), hipocomplementemia (C3 e C4 baixos) e elevação da creatinina sérica em relação ao valor basal. A presença de DNA HBV negativo, sob uso de entecavir, indica que a hepatite B está controlada, o que é crucial para a escolha da terapia imunossupressora. A fisiopatologia da nefrite lúpica envolve a deposição de imunocomplexos nos glomérulos renais, levando a inflamação e dano tecidual. A hipocomplementemia é um marcador de consumo de complemento devido à atividade da doença. O objetivo do tratamento é induzir a remissão da doença renal, prevenir a progressão para doença renal crônica terminal e minimizar os efeitos adversos da terapia. A conduta farmacológica inicial para indução de remissão em nefrite lúpica proliferativa (classes III, IV ou V com atividade) é a combinação de corticosteroides em altas doses (geralmente pulsoterapia com metilprednisolona seguida de prednisona oral) e um agente imunossupressor como o micofenolato de mofetila. O micofenolato é preferível à ciclofosfamida em muitos casos, especialmente em pacientes com risco de toxicidade gonadal ou em populações específicas. Aumentar a dose de entecavir ou trocá-lo por lamivudina não abordaria a nefrite lúpica. O metotrexato não é a primeira escolha para indução de nefrite lúpica grave.
A suspeita de nefrite lúpica surge com proteinúria (>0,5g/24h ou relação proteína/creatinina >0,5), hematúria, cilindros celulares, elevação da creatinina e/ou hipocomplementemia (C3 e C4 baixos).
A abordagem inicial para nefrite lúpica proliferativa (classes III, IV e V com atividade) geralmente envolve corticoterapia em altas doses (pulsoterapia ou oral) combinada com um agente imunossupressor como micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida.
A hepatite B crônica exige cautela na escolha dos imunossupressores, pois alguns podem reativar o vírus. O entecavir é um antiviral seguro e eficaz, e a hidroxicloroquina é mantida. Micofenolato é geralmente seguro, mas a ciclofosfamida pode ter maior risco de reativação.
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