MedEvo Simulado — Prova 2026
Beatriz, 31 anos, primigesta, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) há 5 anos, em uso regular de hidroxicloroquina 400 mg/dia, apresenta-se em consulta de pré-natal com 29 semanas de gestação. Refere surgimento de edema em membros inferiores e face, além de urina mais escura nos últimos 4 dias. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 158 x 102 mmHg, sem queixas de cefaleia ou escotomas. Os exames laboratoriais revelam: hemoglobina 10,8 g/dL, plaquetas 125.000/mm³, creatinina 1,2 mg/dL (valor basal de 0,6 mg/dL há 3 meses) e proteinúria de fita 3+. O sedimento urinário demonstra hematúria dismórfica e presença de cilindros hemáticos e granulosos. A dosagem de complemento revela C3 de 38 mg/dL (referência: 90-180 mg/dL) e C4 de 5 mg/dL (referência: 10-40 mg/dL), com título de anti-dsDNA elevado (1:160). O ácido úrico sérico é de 3,5 mg/dL. A avaliação da vitalidade fetal, composta por cardiotocografia e Doppler de artéria umbilical, apresenta-se normal para a idade gestacional. Com base no quadro clínico e laboratorial, o diagnóstico mais provável e a conduta recomendada são:
Nefrite Lúpica vs Pré-eclâmpsia: ↓ Complemento + ↑ anti-dsDNA + Sedimento ativo (cilindros) → Atividade de Lúpus.
A diferenciação entre nefrite lúpica e pré-eclâmpsia é desafiadora. O consumo de complemento (C3/C4), elevação de anti-dsDNA e presença de sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica/cilindros) favorecem fortemente a atividade lúpica.
A gestação em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é considerada de alto risco, exigindo vigilância para o desenvolvimento de nefrite lúpica ou pré-eclâmpsia (PE), condições que podem mimetizar uma à outra ou coexistir. A diferenciação precisa é vital pois as condutas divergem drasticamente: a pré-eclâmpsia grave frequentemente exige a interrupção da gestação para cura materna, enquanto a nefrite lúpica exige imunossupressão agressiva para tentar salvar a função renal e manter a gravidez até a viabilidade fetal. O 'sedimento urinário ativo' (presença de cilindros hemáticos, granulosos e hematúria dismórfica) é o sinal patognomônico de dano glomerular inflamatório (nefrite). Além disso, a queda do complemento (C3 e C4) e a elevação do anti-dsDNA são marcadores de atividade imunológica sistêmica do LES. No caso clínico apresentado, o ácido úrico baixo e a vitalidade fetal preservada reforçam o diagnóstico de flare lúpico em detrimento de uma insuficiência placentária típica da pré-eclâmpsia.
Na nefrite lúpica, observa-se queda nos níveis de complemento (C3 e C4), aumento dos títulos de anti-dsDNA e sedimento urinário 'ativo' (hematúria dismórfica e cilindros hemáticos). Na pré-eclâmpsia, o complemento costuma ser normal (ou até elevado), o anti-dsDNA não se altera, o ácido úrico está elevado e o sedimento urinário é geralmente 'limpo', apresentando apenas proteinúria isolada.
O ácido úrico elevado (> 4,5 - 5,5 mg/dL) é um marcador clássico de pré-eclâmpsia, refletindo disfunção renal e estresse oxidativo placentário. Na atividade lúpica pura, o ácido úrico tende a estar normal ou baixo (devido ao aumento da depuração renal na gravidez), a menos que haja uma insuficiência renal avançada já estabelecida.
O tratamento envolve corticoterapia sistêmica, frequentemente iniciada com pulsoterapia de metilprednisolona (500mg a 1g/dia por 3 dias) para controle rápido da inflamação, seguida de manutenção com prednisona oral. A hidroxicloroquina deve ser mantida. Imunossupressores como azatioprina e inibidores de calcineurina podem ser usados, enquanto micofenolato e ciclofosfamida são contraindicados por serem teratogênicos.
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