PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2020
Uma mulher de 28 anos, previamente hígida, foi à UPA no dia 10 de abril de 2019 queixando-se de disúria, dor no flanco direito e febre (38,4ºC). O exame de urina revelou 54 piócitos/campo, 13 hemácias/campo e presença de bastonetes Gram-negativo. Optou-se pelo tratamento ambulatorial com ciprofloxacino. Evoluiu com melhora dos sintomas e da febre após 48h do uso do medicamento. No dia 14 de Abril, retornou à UPA com queixa de prurido generalizado, recidiva da febre e edema de membros inferiores. Ao exame físico, apresentava PA 120/70mmHg, FC 89bpm, FR 17irpm, SpO² em ar ambiente 97%. Edema maleolar bilateral depressível. O restante do exame físico não apresentava anormalidades. Exames de laboratório: Em 10/04/2019: Hb13,1g/dL; LG 15.800/mm³; NS 11.570/mm³; Linf 2.450/mm³; Eos 360/mm³; Plq 178.000/mm³; Creat 1,1mg/dL; Ureia 23mg/dL. Urocultura: Escherichia coli, 100.00UFC/mL, resistente a ampicilina; sensível a ciprofloxacino, nitrofurantoína, cefalexina, ceftriaxona, sulfametoxazol-trimetoprim e amoxicilina-clavulanato. Em 14/04/2019: Hb 13,5g/dL; LG 11.800/mm³; NS 6.570/mm³; Linf 2.890/mm³; Eos 1.550/mm³; Plp´160.000/mm³, Crat 2,5mg/dL; Ureia 32mg/dL; K+ 5,2mEq/L. A injúria renal nesse caso se deve MAIS PROVAVELMENTE à:
Febre + rash + eosinofilia + ↑ Creatinina após início de fármaco (ex: Cipro) = NIA.
A Nefrite Intersticial Aguda (NIA) é uma reação de hipersensibilidade renal a medicamentos, marcada por declínio súbito da função renal, frequentemente acompanhada de eosinofilia e febre.
A Nefrite Intersticial Aguda (NIA) é uma causa importante de injúria renal aguda intrínseca, caracterizada por um infiltrado inflamatório no interstício renal e edema, poupando inicialmente os glomérulos e vasos. Fisiopatologicamente, trata-se de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (imunidade celular), onde o fármaco atua como um hapteno. O caso clínico apresentado é clássico: uma paciente que inicia ciprofloxacino para pielonefrite, apresenta melhora inicial da infecção, mas evolui com febre recorrente, prurido (rash), edema e um salto na creatinina, acompanhado de eosinofilia marcante. O diagnóstico diferencial deve incluir a Necrose Tubular Aguda (NTA), porém a presença de manifestações sistêmicas de hipersensibilidade (febre, eosinofilia) direciona fortemente para NIA. O reconhecimento precoce é vital, pois a manutenção da droga agressora pode levar à perda irreversível de néfrons. Em provas de residência, a associação entre antibióticos/AINEs e a tríade clínica de febre, exantema e eosinofilia é o 'pulo do gato' para o diagnóstico de NIA.
Os achados laboratoriais mais característicos da Nefrite Intersticial Aguda (NIA) incluem a elevação súbita da creatinina plasmática (indicando injúria renal aguda) e a eosinofilia periférica, presente em até 80% dos casos induzidos por drogas. No exame de urina (EAS), é comum observar piúria (muitas vezes com eosinofilúria, embora este teste tenha baixa sensibilidade), hematúria não dismórfica e proteinúria leve (geralmente < 1g/dia). Cilindros leucocitários também podem ser visualizados, refletindo a inflamação intersticial.
A grande maioria dos casos de NIA (cerca de 70-75%) é causada por medicamentos. As classes mais frequentemente envolvidas são os antibióticos (especialmente beta-lactâmicos como penicilinas e cefalosporinas, sulfonamidas e quinolonas como o ciprofloxacino), os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), os inibidores da bomba de prótons (omeprazol) e alguns diuréticos (furosemida). A reação não é dose-dependente e pode ocorrer após dias ou semanas de exposição.
O tratamento fundamental da NIA é a interrupção imediata do agente causal. Se a função renal não começar a melhorar em 3 a 5 dias após a suspensão da droga, ou se a insuficiência renal for grave no diagnóstico, a corticoterapia está indicada. O esquema clássico utiliza Prednisona (1 mg/kg/dia) por 2 a 4 semanas, com desmame gradual. O uso precoce de corticoides está associado a uma melhor recuperação da função renal basal, evitando a fibrose intersticial crônica.
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