Necrose Tubular Aguda: Diagnóstico e Manejo na Sepse

HMTJ - Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus (MG) — Prova 2015

Enunciado

Paciente, 28 anos, em pós-operatório de gastroplastia redutora em y de Roux, complicou com fístula gástrica e choque séptico de foco abdominal. Após laparotomia exploradora e correção da fístula, foi encaminhada ao CTI. Iniciado antibiótico e mantida ventilação mecânica invasiva. Após 24 horas, apresentou piora da creatinina e oligúria não responsiva às medidas clínicas. Laboratório: HB = 10; leucócitos = 23.000; creatinina = 2,8 mg\dl; ureia = 95 mg\dl; K = 6,8 mEq\L; HCO3 = 12. Sobre IRA intrínseca, marque a CORRETA:

Alternativas

1. A) É comum encontrar na IRA intrínseca: fração de excreção de sódio < 1% e concentração de sódio urinário alto.
2. B) A Necrose Tubular Aguda (NTA) evoluiu sempre para doença renal dialítica.
3. C) Não existe relação entre sepse e o desenvolvimento de NTA.
4. D) Nesse caso o diagnóstico provável é NTA, sendo indicada diálise.

Pérola Clínica

Sepse + IRA oligúrica + K ↑, HCO3 ↓ → NTA provável, diálise indicada.

Resumo-Chave

A sepse é uma causa comum de Necrose Tubular Aguda (NTA), uma forma de IRA intrínseca. A oligúria não responsiva a fluidos, hipercalemia e acidose metabólica grave são indicações para terapia de substituição renal.

Contexto Educacional

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma complicação grave e comum em pacientes críticos, como o caso apresentado de choque séptico pós-operatório. A Necrose Tubular Aguda (NTA) é a causa mais frequente de IRA intrínseca, sendo a sepse e a isquemia as etiologias predominantes. A fisiopatologia da NTA na sepse envolve uma complexa interação de fatores, incluindo hipoperfusão renal, inflamação sistêmica, ativação de citocinas e disfunção endotelial, que culminam em lesão e morte das células tubulares renais. O diagnóstico é clínico e laboratorial, caracterizado por elevação da creatinina e ureia, oligúria ou anúria, e frequentemente distúrbios eletrolíticos graves como hipercalemia e acidose metabólica. O manejo inicial inclui otimização hemodinâmica, tratamento da causa subjacente (sepse, no caso), e ajuste de medicamentos. A terapia de substituição renal (diálise) é indicada em casos de complicações refratárias, como hipercalemia grave, acidose metabólica severa, sobrecarga volêmica ou sintomas urêmicos. Para o residente, é crucial reconhecer rapidamente a IRA, identificar sua etiologia provável e iniciar o manejo adequado para prevenir a progressão e reduzir a mortalidade.

Perguntas Frequentes

Qual a relação entre sepse e Necrose Tubular Aguda (NTA)?

A sepse é uma das principais causas de NTA, uma forma de insuficiência renal aguda intrínseca. A inflamação sistêmica, hipotensão e disfunção microvascular associadas à sepse levam à isquemia e lesão das células tubulares renais.

Quais são os critérios para indicar diálise em um paciente com IRA?

As indicações clássicas de diálise na IRA são as vogais: Acidose metabólica refratária, Eletrólitos (hipercalemia grave refratária), Intoxicações (por substâncias dialisáveis), Overload (sobrecarga volêmica refratária) e Uremia (sintomas urêmicos como encefalopatia ou pericardite).

Como diferenciar a IRA pré-renal da IRA intrínseca (NTA)?

Na IRA pré-renal, a fração de excreção de sódio (FeNa) geralmente é < 1% e o sódio urinário < 20 mEq/L, indicando conservação renal de sódio. Na NTA, a FeNa é tipicamente > 2% e o sódio urinário > 40 mEq/L, refletindo a incapacidade tubular de reabsorver sódio.

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