HEVV - Hospital Evangélico de Vila Velha (ES) — Prova 2023
Um paciente com pancreatite aguda deteriora clinicamente e é submetido à aquisição de novas imagens. O exame de tomografia computadorizada revela achados de uma coleção líquida consistente, com uma necrose pancreática infectada, que está aderida à parede gástrica posterior e próxima da cabeça pancreática.Nesse caso, o melhor tratamento é
Necrose pancreática infectada → Drenagem percutânea é a primeira linha para controle da infecção.
A necrose pancreática infectada é uma complicação grave da pancreatite aguda, com alta mortalidade. O tratamento inicial preferencial para estabilizar o paciente e controlar a infecção é a drenagem percutânea, que permite a remoção do material necrótico e purulento de forma minimamente invasiva, especialmente quando a coleção não está bem encapsulada ou o paciente está instável.
A pancreatite aguda grave, especialmente quando complicada por necrose pancreática infectada, representa um desafio clínico significativo com alta morbimortalidade. Para residentes, é fundamental compreender a evolução da doença e as opções de manejo das coleções pancreáticas. A necrose infectada é uma indicação para intervenção, mas a abordagem tem evoluído de cirurgias abertas precoces para estratégias minimamente invasivas. A fisiopatologia da necrose infectada envolve a colonização bacteriana do tecido pancreático necrótico, que atua como um meio de cultura. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por tomografia computadorizada com contraste, que pode mostrar gás dentro da necrose, ou por aspiração guiada por imagem para cultura. A intervenção é crucial para controlar a sepse. O tratamento atual prioriza a abordagem 'step-up', começando com drenagem percutânea ou endoscópica para controlar a infecção e estabilizar o paciente. A drenagem percutânea é particularmente útil para coleções não encapsuladas ou em pacientes instáveis, permitindo a remoção de material necrótico e purulento. A cirurgia (necrosectomia) é reservada para falha das abordagens minimamente invasivas ou para necrose bem delimitada que não pode ser tratada de outra forma. A compreensão dessas estratégias é vital para otimizar o prognóstico dos pacientes.
Os sinais de necrose pancreática infectada incluem deterioração clínica do paciente após uma melhora inicial, febre persistente, leucocitose, dor abdominal intensa e, em exames de imagem como a tomografia computadorizada, a presença de gás dentro da coleção necrótica ou a aspiração de material purulento.
A drenagem percutânea é o melhor tratamento inicial porque é uma técnica minimamente invasiva que permite o controle da infecção e a estabilização do paciente. Ela reduz a carga bacteriana e a resposta inflamatória sistêmica, podendo evitar a necessidade de cirurgia aberta ou servir como ponte para uma intervenção cirúrgica menos invasiva (necrosectomia minimamente invasiva) em um estágio posterior, quando a necrose estiver mais bem delimitada.
Outras opções de tratamento para coleções pancreáticas incluem a drenagem endoscópica (para pseudocistos ou necrose encapsulada que se comunica com o trato gastrointestinal), a necrosectomia endoscópica (para necrose encapsulada) e a necrosectomia cirúrgica (aberta ou laparoscópica), geralmente reservada para casos que não respondem às abordagens minimamente invasivas ou com complicações específicas.
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