Manejo da Multimorbidade em Idosos na ESF: Abordagem

UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2018

Enunciado

Durante a reunião de equipe, a agente comunitária de saúde (ACS) informa que D. Elza, paciente que o MFC acompanha há tempos como médico da Estratégia Saúde da Família (ESF), acabou de ter alta hospitalar, e que os familiares solicitam visita domiciliar (VD). Histórico de acompanhamento da D. Elza: idosa na faixa dos 70 anos, portadora de diabetes e hipertensão arterial de longa data, coronariopata com dois episódios prévios de IAM. Nos últimos atendimentos, a paciente evoluía com uma piora pronunciada da função renal, associada à proteinúria, que provavelmente se devia à dificuldade de controle da hipertensão e do diabetes. Já estava prestes a entrar no grau IV de insuficiência renal crônica, segundo estimativas. D. Elza possuía uma adesão insuficiente às orientações alimentares e apresentava alternância importante entre crises de hiperglicemia e hipoglicemia. Durante a VD, o MFC encontra a paciente acamada por causa de escaras nos calcâneos e de fraqueza muscular generalizada. O filho, muito abatido, informa que a maior dificuldade da família não têm sido os cuidados com as feridas ou as queixas de dor da paciente, mas as intermináveis noites acordadas por gritos, pois a paciente acreditava que a vizinha estava colocando bichos no seu quarto, como ratos e cobras, e que o marido, em vez de sair pra trabalhar, ia se encontrar com suas amantes. Conversando com d. Elza, ela se queixa do descaso dos familiares, das dores insuportáveis que sente ao trocar os curativos e do desejo de morrer para não mais ter que vivenciar "essa humilhação". No exame físico, d. Elza apresenta diversos sinais de congestão, que juntamente com o ecocardiograma (ECG) realizado no hospital, confirmam o diagnóstico de insuficiência cardíaca. O MFC acredita que no momento ela se encontrava assintomática por ausência de esforço físico. Na ocasião da VD, d. Elza utilizava algumas medicações prescritas pelo MFC anteriormente e, outras iniciadas durante a internação: - Insulina NPH fixa; - Insulina regular apenas para correção; - AAS 100mg (0-1-0); - Anlodipina 10 mg (0-0-1); - Carvedilol 25 mg (1-0-1); - Furosemida 40 mg (1-0-0); - Losartana 50 mg (1-0-0); - Sinvastatina 40 mg (0-0-1); - Clonidina 0,1 mg (0- 0-1); - Dipirona e codeína/paracetamol (SOS). Analisando a d. Elza como uma paciente com multimorbidade, as condutas abaixo são essenciais para o manejo, EXCETO:

Alternativas

1. A) Foi preciso definir, em conjunto com a família, que haveria um cuidador principal, para se responsabilizar pela centralização das informações, acompanhamento da paciente nas consultas e coordenação dos cuidados em casa, além de promover o cuidado compartilhado com o esposo da paciente e as irmãs da paciente, que são vizinhas à casa da d. Elza.
2. B) Além da tristeza e do medo provocado pelas alucinações, havia prioridade de reduzir as dores excruciantes sentidas durante a manipulação da ferida. Otimizou-se a analgesia da paciente, com introdução de um medicamento adjuvante ao esquema que já estava em uso, no caso para dor neuropática.
3. C) Foi feita uma revisão das evidências sobre manejo do diabetes com IR C. Diante da existência de complicações macro e microvasculares, do longo tempo de diagnóstico de diabetes e do estado clínico e prognóstico delicado da paciente, os alvos de glico-hemoglobina deveriam ser suficientes apenas para evitar tanto as complicações agudas quanto uma progressão rápida da insuficiência renal. Nos estudos, se observou que a IRC avançada poderia alterar o metabolismo da insulina, aumentando sua meia- vida e tornando de difícil previsibilidade seu pico de ação.
4. D) Discutiu-se com os familiares sobre as questões prioritárias e o MFC definiu que o principal ponto a ser definido era o controle glicêmico.

Pérola Clínica

Manejo multimorbidade = cuidado centrado na pessoa, metas individualizadas, otimização medicação, suporte familiar, atenção à saúde mental.

Resumo-Chave

O manejo de pacientes com multimorbidade, especialmente idosos frágeis, exige uma abordagem centrada na pessoa e na família, com metas de tratamento individualizadas que considerem a qualidade de vida e a carga de tratamento. A definição de um cuidador principal e a otimização da analgesia são cruciais, enquanto o controle glicêmico rigoroso pode ser inadequado.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes com multimorbidade, especialmente idosos frágeis como D. Elza, na Estratégia Saúde da Família (ESF) exige uma abordagem complexa e centrada na pessoa, que vai além do controle isolado de cada doença. A multimorbidade aumenta a complexidade clínica, o risco de polifarmácia, interações medicamentosas e síndromes geriátricas, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores. Nesse contexto, é essencial estabelecer metas de tratamento individualizadas, que considerem a expectativa de vida, a carga de tratamento, as preferências do paciente e o impacto na sua funcionalidade e bem-estar. A revisão da polifarmácia, a otimização da analgesia para controle da dor e o manejo de síndromes geriátricas como o delirium (evidenciado pelas alucinações) são prioridades. O suporte à família e a definição de um cuidador principal são cruciais para a coordenação dos cuidados. A alternativa D, que prioriza o controle glicêmico como o principal ponto a ser definido, representa uma conduta inadequada para um paciente com o perfil de D. Elza. Em idosos frágeis, com longo tempo de diabetes, complicações macro e microvasculares avançadas e insuficiência renal crônica, metas glicêmicas muito rigorosas podem ser prejudiciais, aumentando o risco de hipoglicemia sem benefícios claros em termos de desfechos microvasculares a longo prazo. O foco deve ser em evitar hipoglicemias e hiperglicemias sintomáticas, priorizando a qualidade de vida e a segurança do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais os princípios do manejo da multimorbidade em idosos?

Os princípios incluem o cuidado centrado na pessoa, estabelecimento de metas de tratamento individualizadas, revisão da polifarmácia, manejo de síndromes geriátricas, suporte familiar e atenção à qualidade de vida.

Por que as metas glicêmicas devem ser individualizadas em idosos frágeis?

Metas glicêmicas muito rigorosas em idosos frágeis e com multimorbidade aumentam o risco de hipoglicemia, que pode levar a quedas, hospitalizações e piora da função cognitiva, superando os benefícios a longo prazo.

Como abordar o delirium em pacientes idosos com multimorbidade?

O delirium deve ser investigado ativamente, buscando causas reversíveis (infecções, desidratação, medicamentos). O manejo inclui medidas não farmacológicas, otimização do ambiente e, se necessário, uso cauteloso de antipsicóticos em baixas doses.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.