PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021
Mulher de 65 anos vai à UPA queixando-se de fraqueza generalizada, náuseas, vômitos e quedas frequentes, há 2 semanas. É portadora de hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônica (creatinina basal 1,3mg/dl) e câncer de mama com metástases pulmonares e hepáticas. Faz uso apenas de losartana 50mg ao dia. Ao exame, PA 130/78mmHg (deitada e em pé), FC 68bpm, FR 16ipm. Está alerta, confusa, com leve desorientação no tempo. As mucosas estão coradas e hidratadas. Os exames respiratório, cardiovascular, abdominal e neurológico não revelam anormalidades. Apresenta marcha instável, porém atípica. Os exames de laboratório mostram: Hb 10,3g/dl; leucócitos totais 8.050/mm³ ; plaquetas 336.000/mm³ ; creatinina 1,4mg/dl; ureia 62mg/dl; Na+ 105mEq/L; K+ 4,3mEq/L; Mg²+ 2,0mEq/L; Ca2+ 9, 1 mg/dl; albumina 3,5g/dl; TSH 9,2microUl/mL; T4 1,5ng/dl. A causa MAIS PROVÁVEL para o quadro clínico-laboratorial apresentado é:
Hiponatremia + Euvolemia + Neoplasia → SIADH (diagnóstico de exclusão).
A SIADH é caracterizada por hiponatremia hipotônica euvolêmica, com sódio urinário elevado (>40 mEq/L) e osmolaridade urinária inapropriadamente alta, frequentemente associada a neoplasias como síndrome paraneoplásica.
A Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma das principais causas de hiponatremia em pacientes hospitalizados e oncológicos. Ela resulta da liberação contínua de ADH, que promove a reabsorção de água livre nos ductos coletores renais, expandindo o volume extracelular de forma discreta (mantendo a euvolemia clínica) e diluindo o sódio sérico. No caso clínico apresentado, a paciente possui fatores de risco claros (neoplasia metastática) e apresenta hiponatremia grave (105 mEq/L) com sintomas neurológicos. O hipotireoidismo foi descartado como causa principal, pois o TSH está apenas levemente elevado com T4 normal (quadro subclínico), o que não justifica uma hiponatremia tão profunda. A euvolemia (PA normal, sem edema, mucosas hidratadas) direciona o diagnóstico para SIADH.
Os critérios essenciais incluem: hiponatremia hipotônica (osmolaridade plasmática < 275 mOsm/kg), euvolemia clínica (sem edema ou desidratação), osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (> 40 mEq/L com ingestão normal de sal) e exclusão de causas como hipotireoidismo grave, insuficiência adrenal ou uso de diuréticos.
Muitas neoplasias, especialmente o câncer de pulmão de pequenas células e o câncer de mama, podem atuar como síndromes paraneoplásicas, produzindo e secretando ectopicamente o hormônio antidiurético (ADH) ou substâncias ADH-like, independentemente da osmolaridade plasmática, levando à retenção hídrica e hiponatremia dilucional.
O tratamento depende da gravidade dos sintomas. Em casos agudos ou sintomáticos (como a confusão mental da paciente), utiliza-se solução salina hipertônica (NaCl 3%) com correção lenta para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. Para casos crônicos ou leves, a restrição hídrica é a primeira linha, além do tratamento da causa base (neoplasia).
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