USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Mulher, 83 anos, é trazida ao pronto-socorro com queixa de sonolência excessiva há três dias.Apresenta antecedente de hipertensão arterial, dislipidemia e síndrome demencial, com dependência parcial para atividades básicas, e total para atividades instrumentais de vida diária. Sua filha conta que, ao longo do último mês, sua mãe se tornou mais apática, apresentou edema progressivo de membros inferiores e, há 1 semana, está confusa, estando há 3 dias bastante sonolenta, com piora no dia de hoje.Ao exame clínico, nota-se que a paciente tem pontuação zero na Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), está desatenta e, em alguns momentos, apresenta pensamento desorganizado. Além disso, tem edema de membros inferiores 3+/4+ e apresenta estertores finos em base direita.Considerando as hipóteses clínicas e a linha de cuidado, qual é a alternativa melhor associada ao caso clínico?
Delirium = alteração aguda e flutuante da atenção/cognição, comum em idosos com comorbidades, marcador de pior prognóstico.
O delirium é um estado confusional agudo, flutuante, com desatenção e pensamento desorganizado, frequentemente superposto a uma demência. É um marcador de gravidade e mortalidade em idosos, exigindo investigação de causas precipitantes como infecções, desidratação ou descompensação de doenças crônicas.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica comum e grave, caracterizada por uma alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência, acompanhada por uma mudança na cognição. É particularmente prevalente em idosos hospitalizados, afetando até 50% dos pacientes cirúrgicos e 80% dos pacientes em unidades de terapia intensiva. Sua importância clínica reside no fato de ser um marcador independente de pior prognóstico, associado a aumento da mortalidade, tempo de internação, custos hospitalares e institucionalização pós-alta. Para residentes, o reconhecimento precoce do delirium é fundamental para a prática clínica segura e eficaz. A fisiopatologia do delirium é complexa e multifatorial, envolvendo desequilíbrios de neurotransmissores (especialmente acetilcolina e dopamina), inflamação sistêmica e disfunção cerebral. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5 ou em ferramentas como o CAM (Confusion Assessment Method). A desatenção, o pensamento desorganizado e a alteração do nível de consciência (avaliada por escalas como RASS) são elementos-chave. A suspeita deve ser alta em pacientes idosos com mudança aguda no comportamento ou nível de consciência, especialmente aqueles com fatores de risco como demência prévia, polifarmácia ou doença aguda. O manejo do delirium foca na identificação e tratamento da causa subjacente, além de medidas de suporte não farmacológicas (orientação, ambiente calmo, mobilização precoce, correção de déficits sensoriais). A prevenção é a melhor estratégia, com intervenções multifacetadas. O uso de antipsicóticos deve ser restrito a casos de agitação grave que coloquem o paciente ou a equipe em risco, sempre com cautela devido aos efeitos adversos. Entender o delirium é crucial para a formação médica, pois impacta diretamente na qualidade de vida do paciente e nos desfechos clínicos.
O delirium é caracterizado por uma alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência, acompanhada por uma mudança na cognição (como desorientação, distúrbio de memória ou linguagem) ou desenvolvimento de distúrbio de percepção. A desatenção e o pensamento desorganizado são elementos-chave.
A principal diferença é a temporalidade e a flutuação. O delirium tem início agudo (horas a dias) e curso flutuante ao longo do dia, enquanto a demência tem início insidioso e curso crônico e progressivo. Pacientes com demência têm maior risco de desenvolver delirium.
Fatores de risco incluem idade avançada, demência pré-existente, múltiplas comorbidades e polifarmácia. As causas comuns são infecções (urinárias, pulmonares), desidratação, distúrbios metabólicos (eletrólitos, glicemia), medicamentos (sedativos, anticolinérgicos), dor, privação de sono e abstinência de substâncias.
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