SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Mulher, 62 anos de idade, apresenta-se ao Pronto-Socorro com queixa de dor e distensão abdominal, há 2 dias. Refere dificuldade para evacuar e fezes ressecadas previamente, porém nos últimos dias apresentou episódios de eliminação de fezes líquidas, em pouca quantidade. De antecedentes, refere câncer de mama metastático, em uso de tramadol sistemático e morfina de resgate. Ao exame fisico, sinais vitais estáveis. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos reduzidos, hipertimpânico, com dor leve e difusa à palpação. Presença de massa palpável em fossa ilíaca esquerda.Identifique a conduta imediata mais adequada para confirmação do diagnóstico mais provável.
Massa em FIE + uso de opioides + diarreia por transbordamento = Fecaloma. Conduta: Toque Retal.
A constipação é o efeito colateral mais persistente dos opioides. O fecaloma pode se manifestar como 'falsa diarreia' devido à liquefação das fezes proximais à obstrução.
A constipação induzida por opioides (CIO) é uma complicação frequente e debilitante em pacientes oncológicos e em cuidados paliativos. O quadro clínico de dor abdominal, distensão e massa palpável em fossa ilíaca esquerda (onde se localiza o sigmoide) é altamente sugestivo de impactação fecal. O exame físico, especificamente o toque retal, é soberano e obrigatório antes de qualquer propedêutica armada complexa. O manejo preventivo deve ser instituído simultaneamente à prescrição de opioides, utilizando preferencialmente laxantes osmóticos (como polietilenoglicol) ou estimulantes (como bisacodil), visando manter o hábito intestinal regular e evitar a formação de fecalomas.
A diarreia paradoxal ocorre quando há uma massa fecal impactada (fecaloma) no reto ou sigmoide. As fezes mais proximais, que ainda estão líquidas, sofrem ação bacteriana e liquefação, conseguindo contornar a massa sólida e ser eliminadas em pequenas quantidades. Clinicamente, o paciente relata constipação crônica seguida de episódios de fezes líquidas, o que pode confundir o examinador desatento. O diagnóstico é confirmado pelo toque retal ou exames de imagem que mostram a impactação fecal.
Os opioides liagam-se aos receptores mu-opioides no plexo mioentérico do trato gastrointestinal. Isso resulta em diminuição da motilidade (peristaltismo), aumento do tônus do esfíncter anal e aumento da absorção de água e eletrólitos da luz intestinal para a circulação. Diferente de outros efeitos colaterais como náuseas ou sedação, o paciente não desenvolve tolerância à constipação, exigindo manejo profilático com laxantes durante todo o tempo de uso da medicação.
A conduta imediata é a realização do toque retal. Este procedimento permite confirmar a presença de fezes endurecidas na ampola retal. Uma vez confirmado, o tratamento envolve a desimpactação, que pode ser manual (sob lubrificação e, às vezes, sedação) ou através do uso de enemas (clister). Após a limpeza do reto, é essencial iniciar um regime rigoroso de laxantes osmóticos ou estimulantes para prevenir a recorrência, especialmente em pacientes em uso contínuo de opioides.
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