IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 68 anos de idade, procura o pronto atendimento por fezes de coloração escurecida e de odor fétido há um dia. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2. Faz uso regular de hidroclorotiazida, losartana, metformina e AAS. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, descorada 1+/4+, com abdome globoso, flácido e indolor. No toque retal, nota-se presença de fezes escurecidas e de forte odor. Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta indicada neste momento?
Melena + uso de AAS em idoso → HDA por úlcera péptica. Conduta: EDA diagnóstica e terapêutica.
A melena (fezes escuras e fétidas) é um forte indicativo de hemorragia digestiva alta (HDA). O uso de AAS é um fator de risco importante para úlcera péptica, a causa mais comum de HDA. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método diagnóstico e terapêutico de escolha.
A melena é um sintoma alarmante que indica sangramento no trato gastrointestinal superior, geralmente acima do ligamento de Treitz. É caracterizada por fezes escuras, brilhantes, com odor fétido devido à degradação da hemoglobina pelas bactérias intestinais. A presença de melena exige investigação imediata, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis, pois o sangramento pode ser contínuo ou intermitente. A úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia digestiva alta (HDA), especialmente em pacientes idosos e naqueles que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), como no caso apresentado. Outros fatores de risco incluem infecção por H. pylori, estresse e uso de anticoagulantes. A história clínica e o exame físico são fundamentais para a suspeita diagnóstica. A conduta inicial para melena inclui estabilização hemodinâmica (se necessário), coleta de exames laboratoriais e, crucialmente, a realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência. A EDA não só confirma o diagnóstico e localiza a fonte do sangramento, mas também permite a realização de terapia endoscópica para hemostasia, como injeção de epinefrina, clipagem ou coagulação, reduzindo a necessidade de cirurgia e melhorando o prognóstico.
Os principais sinais são melena (fezes escuras, fétidas e pastosas), hematêmese (vômito com sangue vivo ou "borra de café") e, em casos graves, sinais de choque hipovolêmico como taquicardia, hipotensão e palidez.
O AAS (ácido acetilsalicílico) inibe a ciclo-oxigenase (COX-1), reduzindo a produção de prostaglandinas que são protetoras da mucosa gástrica e duodenal, aumentando o risco de lesão e sangramento.
A EDA é crucial para a melena, pois permite identificar a causa do sangramento (ex: úlcera, varizes), localizar o sítio e, em muitos casos, realizar intervenções terapêuticas para estancar a hemorragia.
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