HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2023
Mulher de 68 anos, é trazida pela segunda vez ao Pronto Socorro devido a ocorrência de dor, calor, rubor e edema ao redor da perna direita que se iniciaram há cerca de 5 dias. A paciente explica que no segundo dia de sintomas foi procurar atendimento em UBS próxima de sua residência, ocasião em que recebeu prescrição de penicilina benzatina e orientação de repouso com elevação da perna direita. Refere ser hipertensa e diabética em uso regular de losartana 50 mg uma vez ao dia e metformina 850 mg duas vezes ao dia. Ao exame físico, nota-se a presença de edema e eritema da perna direita, estendendo-se da região acima do tornozelo até abaixo do joelho. A pele apresenta-se lisa e "brilhante" com aspecto de casca de laranja. Não se observa a formação de bolhas. A paciente assinala que a dor no local está insuportável. Identifique a combinação de agente etiológico e terapia antimicrobiana mais adequada para o caso:
Celulite/erisipela com falha terapêutica inicial e pele "casca de laranja" → pensar S. aureus, tratar com Oxacilina.
A apresentação clínica com dor intensa, eritema, edema e aspecto de "casca de laranja" na perna, especialmente em paciente diabética e com falha à penicilina benzatina, sugere uma infecção de pele e partes moles mais profunda, como celulite, com alta suspeita de Staphylococcus aureus, que requer cobertura com oxacilina ou outro agente anti-estafilocócico.
Infecções de pele e partes moles, como celulite e erisipela, são condições comuns no pronto-socorro. A erisipela, tipicamente causada por Streptococcus pyogenes, apresenta bordas bem demarcadas e responde bem à penicilina. A celulite, que afeta camadas mais profundas da derme e subcutâneo, pode ser causada por Streptococcus ou Staphylococcus aureus, sendo este último mais comum em casos de lesões penetrantes, comorbidades como diabetes, ou falha terapêutica inicial. A paciente do caso, com diabetes e falha à penicilina benzatina, apresenta um quadro de celulite com características que sugerem Staphylococcus aureus, como dor intensa e o aspecto de "casca de laranja" da pele. A escolha do antibiótico deve ser direcionada para cobrir este patógeno, sendo a oxacilina uma opção adequada para S. aureus sensível à meticilina. É crucial que residentes saibam diferenciar as apresentações clínicas e ajustar a terapia antimicrobiana conforme os fatores de risco do paciente e a resposta ao tratamento inicial. A falha terapêutica deve sempre levantar a suspeita de um patógeno diferente ou de resistência, exigindo reavaliação e, se necessário, ampliação da cobertura antibiótica.
Sinais como dor intensa, lesões com aspecto de "casca de laranja", formação de abscessos ou pústulas, e falha terapêutica a antibióticos que não cobrem S. aureus, como a penicilina benzatina, sugerem sua presença.
Em pacientes diabéticos, a celulite pode ser mais grave e ter maior risco de infecções por Staphylococcus aureus e gram-negativos. A cobertura inicial deve ser mais ampla, muitas vezes com oxacilina ou clindamicina, e considerar internação.
A erisipela é mais superficial, com bordas bem demarcadas e elevadas, frequentemente causada por Streptococcus pyogenes. A celulite é mais profunda, com bordas menos definidas, e pode ser causada por Streptococcus ou Staphylococcus aureus.
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