UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2022
Mulher de 37 anos apresenta dispneia progressiva, tosse seca, calafrios, febre baixa diária há 6 meses, evoluiu com desorientação, fraqueza muscular e apatia. Exame físico: PA 100/60 mmHg, FC 105 bpm, SatO₂ 94%, desidratada 3+/4+; hiperemia, aumento de temperatura e dor em 2ª e 3ª articulações interfalangianas proximais da mão direita; lesões hiperpigmentadas nos membros (imagem 1). Exames laboratoriais: escarro negativo para BAAR; sorologias para HIV, histoplasmose, paracoccidioidomicose e apergilose negativas; hemograma normal, PCR 7 mg/dL, Na 135 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cr 2.0 mg/dL, Ur 102 mg/dL, cálcio corrigido 11.8 mg/dL, 1,25 (OH)2 vitD3 = 200 pg/mL. Radiografia de tórax (imagem 2).A principal hipótese diagnóstica, mecanismo fisiopatológico e manejo inicial são, respectivamente,
Sarcoidose + hipercalcemia = ↑ 1α-hidroxilase macrófagos granulomas → ↑ 1,25(OH)2 vitD3. Manejo inicial: hidratação IV.
A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode causar hipercalcemia devido à produção ectópica de 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol) pelos macrófagos ativados nos granulomas. Este calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio, levando à hipercalcemia. O manejo inicial da hipercalcemia sintomática é a hidratação venosa vigorosa.
A sarcoidose é uma doença inflamatória granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em diversos órgãos, mais comumente pulmões e linfonodos. Afeta predominantemente adultos jovens e pode ter um curso clínico variável, desde assintomático até formas graves com disfunção orgânica. A compreensão de suas manifestações sistêmicas é crucial para o diagnóstico diferencial em diversas especialidades médicas. A hipercalcemia é uma complicação metabólica importante da sarcoidose, ocorrendo em cerca de 10-20% dos pacientes. Diferente de outras causas de hipercalcemia, como hiperparatireoidismo primário ou malignidade, na sarcoidose o mecanismo envolve a produção ectópica e desregulada da 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol) pelos macrófagos ativados presentes nos granulomas. Este aumento do calcitriol leva a uma maior absorção intestinal de cálcio e, consequentemente, à hipercalcemia, com níveis de PTH geralmente suprimidos. O manejo da hipercalcemia na sarcoidose depende da gravidade dos sintomas. Para casos leves, pode-se recomendar restrição de cálcio e vitamina D na dieta. Em casos moderados a graves, a hidratação intravenosa vigorosa com soro fisiológico é a primeira linha para aumentar a excreção renal de cálcio. Corticosteroides, como a prednisona, são eficazes em reduzir a produção de 1,25(OH)2 vitD3 e, assim, os níveis de cálcio, sendo frequentemente utilizados em casos refratários ou sintomáticos.
A sarcoidose pode apresentar dispneia, tosse, febre, lesões cutâneas e artrite. A hipercalcemia manifesta-se com sintomas neurológicos (desorientação, apatia), fraqueza e insuficiência renal. Laboratorialmente, cálcio corrigido elevado e 1,25(OH)2 vitD3 aumentada são típicos.
Macrófagos ativados nos granulomas da sarcoidose expressam a enzima 1α-hidroxilase, que converte a 25(OH) vitD em sua forma ativa, 1,25(OH)2 vitD3. Esta forma ativa aumenta a absorção intestinal de cálcio, resultando em hipercalcemia.
O manejo inicial da hipercalcemia grave na sarcoidose inclui hidratação intravenosa vigorosa para promover a excreção renal de cálcio. Corticosteroides podem ser usados para suprimir a produção de 1,25(OH)2 vitD3 pelos granulomas.
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