UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2021
Mulher, 78 anos de idade, há 4 dias teve duas quedas, sem perda da consciência, mas com fratura de clavícula esquerda. O ortopedista indicou tratamento conservadore analgesia com tramadol e cetoprofeno. A paciente evoluiu com confusão (diferente das confusões habituais), desatenção, fala sem nexo, alucinações visuais, com períodos de alguma melhora e de piora. A paciente mora sozinha e, segundo sua sobrinha, “às vezes se confunde com as coisas”, precisa de ajuda nas atividades instrumentais de vida diária e é independente nas atividades básicas de vida diária. Qual é a hipótese diagnóstica?
Idoso + confusão aguda + desatenção + curso flutuante + fatores precipitantes (queda, fratura, medicamentos) = Delirium.
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por alteração da atenção e cognição, comum em idosos hospitalizados. Fatores precipitantes como infecções, cirurgias, fraturas, polifarmácia (especialmente opioides e AINEs em idosos) e desidratação são cruciais para o diagnóstico e manejo. A confusão prévia e a necessidade de ajuda em AIVDs sugerem uma fragilidade basal, mas a mudança aguda é o ponto chave.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, reversível e flutuante, caracterizada por uma alteração da atenção e da consciência, acompanhada de distúrbios cognitivos. É uma condição comum em idosos, especialmente em ambientes hospitalares, e está associada a piores desfechos, incluindo aumento da mortalidade, tempo de internação e institucionalização. Sua identificação precoce é crucial para o manejo adequado. A fisiopatologia do delirium é complexa e multifatorial, envolvendo desequilíbrios de neurotransmissores (como deficiência colinérgica e excesso dopaminérgico), inflamação sistêmica e disfunção cerebral. Fatores precipitantes são diversos e incluem infecções, distúrbios metabólicos, desidratação, dor, privação de sono, cirurgias, anestesia e, notavelmente, o uso de certos medicamentos, como opioides (tramadol) e AINEs (cetoprofeno), que podem ter efeitos adversos no sistema nervoso central em idosos. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5 ou CAM (Confusion Assessment Method). O tratamento foca na identificação e correção da causa subjacente, além de medidas de suporte, como otimização do ambiente, hidratação, nutrição e manejo da dor. A prevenção é fundamental, com a revisão da polifarmácia e a atenção a fatores de risco. O prognóstico é variável, mas a resolução completa é possível com o tratamento da causa.
Os critérios essenciais incluem: 1) Distúrbio da atenção e consciência; 2) Início agudo e curso flutuante; 3) Distúrbio cognitivo adicional (memória, desorientação, linguagem); 4) Não explicado por outra condição neurológica preexistente; 5) Evidência de causa orgânica.
Fatores de risco incluem idade avançada, demência prévia, comorbidades. Fatores precipitantes comuns são infecções (urinárias, respiratórias), cirurgias, fraturas, polifarmácia (especialmente anticolinérgicos, opioides, benzodiazepínicos), desidratação, distúrbios metabólicos e privação de sono.
O delirium tem início agudo, curso flutuante e afeta primariamente a atenção. A demência tem início insidioso, curso progressivo e afeta primariamente a memória e outras funções cognitivas, com atenção geralmente preservada nas fases iniciais.
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