HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 19 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde, pois deseja iniciar uso de método contraceptivo. Iniciou a vida sexual há cerca de 1 ano, tendo parceiro fixo, com uso eventual de preservativo masculino (condom). Nega comorbidades, alergias ou uso de medicações previamente. Exame físico sem alterações. Após a realização da conduta da questão anterior, foi optado por inserir um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Após 6 semanas do procedimento, a paciente retorna se queixando de sangramento vaginal intermitente, que dura no máximo 2 dias, sem padrão de intervalo entre os eventos. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Sangramento irregular pós-DIU de cobre → Orientação + AINEs (1ª linha) se houver incômodo.
O aumento do fluxo menstrual e sangramentos intermitentes são os efeitos colaterais mais comuns do DIU de cobre nos primeiros meses, não indicando necessariamente mau posicionamento.
O DIU de cobre é um método contraceptivo de longa duração (LARC) altamente eficaz e não hormonal. Seu principal mecanismo de ação é a indução de uma reação inflamatória estéril no endométrio, que é tóxica para os espermatozoides e altera o transporte ovular. No entanto, essa mesma inflamação pode levar a um aumento na produção de prostaglandinas e enzimas fibrinolíticas, resultando em menorragia e spotting. O manejo clínico inicial foca na educação da paciente sobre a benignidade do quadro e no uso de AINEs. O uso de anticoncepcionais combinados associados ou a troca precoce pelo SIU de Levonorgestrel não são condutas de primeira linha para sangramentos leves e intermitentes no período de adaptação, sendo a orientação e o suporte medicamentoso sintomático as condutas mais adequadas para garantir a continuidade do método.
Sim, é extremamente comum. Nos primeiros 3 a 6 meses após a inserção do DIU de cobre, muitas mulheres apresentam um aumento significativo no volume do fluxo menstrual, aumento da duração dos dias de sangramento ou episódios de sangramentos intermitentes fora do período menstrual, conhecidos como spotting. Esse fenômeno ocorre devido a uma reação inflamatória local no endométrio e alterações na vascularização tecidual provocadas pela presença do cobre. Na grande maioria das pacientes, esses sintomas são autolimitados e tendem a diminuir gradualmente com o passar do tempo, à medida que o útero se adapta ao dispositivo intrauterino, não sendo motivo para a remoção imediata do método.
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno, naproxeno ou o ácido mefenâmico, constituem a primeira linha de tratamento para o manejo do sangramento excessivo ou irregular associado ao uso do DIU de cobre. O mecanismo de ação envolve a inibição da enzima ciclo-oxigenase, o que reduz a síntese de prostaglandinas no endométrio. Como o excesso de prostaglandinas é um dos principais responsáveis pela dor pélvica (cólica) e pelo aumento da permeabilidade vascular que gera o sangramento, o uso de AINEs consegue controlar eficazmente ambos os sintomas. Eles devem ser prescritos preferencialmente durante os dias de sangramento mais intenso ou quando o spotting causar desconforto significativo à paciente, ajudando na adesão ao método contraceptivo.
A ultrassonografia transvaginal não deve ser solicitada de forma rotineira para avaliar o posicionamento do DIU apenas diante de queixas de sangramento leve ou spotting, especialmente se os fios do dispositivo estiverem visíveis e bem posicionados durante o exame especular. O exame de imagem deve ser reservado para situações onde há suspeita clínica fundamentada de mau posicionamento ou deslocamento, como em casos de dor pélvica severa, fios não visualizados ao exame físico, suspeita de expulsão parcial ou se o sangramento persistir de forma volumosa e clinicamente importante mesmo após o período de adaptação inicial de seis meses ou após a falha do tratamento medicamentoso com AINEs. O diagnóstico de sangramento por DIU é eminentemente clínico no início.
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