USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher de 35 anos com quadro de dor lombar esquerda aos esforços e com irradiação para a região glútea e membro inferior esquerdo há 5 dias. Nega antecedente pessoal de litíase urinária e refere história familiar (irmão do avô paterno). Refere parestesia intermitente. Procurou UPA onde solicitaram exame de urina e ultrassom. O exame de urina evidenciou densidade de 1030, pH de 8,0, leucócitos de 5 por campo, hemácias de 5 por campo e presença de cristais. Ultrassom evidenciou imagem de 0,3 cm no cálice inferior, sem sombra acústica posterior, interrogando cálculo urinário e ausência de dilatação no trato urinário. Após prescrever analgesia adequada, qual a melhor conduta?
Dor lombar irradiada com parestesia + USG sem obstrução/cálculo claro → pensar em ciatalgia/causa ortopédica.
A descrição da dor (lombar irradiada para glúteo e membro inferior, com parestesia) é altamente sugestiva de ciatalgia, uma condição ortopédica/neurológica. O achado de uma imagem de 0,3 cm no cálice inferior sem sombra acústica e sem dilatação não justifica a dor aguda e irradiada, tornando a causa renal menos provável para o quadro álgico principal.
A dor lombar é uma das queixas mais comuns na prática médica, e seu diagnóstico diferencial é vasto, incluindo causas musculoesqueléticas, neurológicas, renais e outras. É crucial para o residente saber distinguir entre essas etiologias para direcionar a conduta adequada e evitar investigações desnecessárias ou atraso no tratamento correto. No caso apresentado, a dor lombar com irradiação para a região glútea e membro inferior esquerdo, associada a parestesia intermitente, é altamente sugestiva de ciatalgia, que geralmente decorre de compressão radicular (ex: hérnia de disco). Embora o ultrassom tenha evidenciado uma imagem de 0,3 cm no cálice inferior, a ausência de sombra acústica posterior e, mais importante, a ausência de dilatação do trato urinário, tornam improvável que essa imagem seja a causa da dor aguda e irradiada do paciente. Cálculos renais pequenos e não obstrutivos são frequentemente assintomáticos. Portanto, após a analgesia, a conduta mais apropriada é referenciar o paciente para avaliação ortopédica ou neurocirúrgica para investigação e tratamento da lombalgia com ciatalgia. É um erro comum focar em achados incidentais de exames complementares que não se correlacionam diretamente com a queixa principal do paciente, desviando o foco do problema real.
A dor ciática tipicamente irradia da região lombar para a nádega e desce pela parte posterior da coxa e perna, frequentemente acompanhada de parestesias, dormência ou fraqueza no trajeto do nervo ciático, e piora com movimentos ou manobras que aumentam a pressão intratecal.
A dor renal (cólica nefrética) é geralmente em flanco, intensa, tipo cólica, sem relação com movimentos e pode irradiar para a genitália. A ciatalgia é lombar, piora com movimentos, irradia para a perna e pode ter sintomas neurológicos como parestesia ou fraqueza.
Cálculos pequenos e não obstrutivos no cálice inferior geralmente são assintomáticos. A dor ocorre quando o cálculo se move e obstrui o ureter, causando cólica renal e dilatação do sistema coletor, o que não foi evidenciado neste caso.
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