HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2024
Mulher, 73 anos, com infecção urinária de repetição, residente em lar geriátrico, é internada há 3 dias com quadro de febre, disúria e dor lombar. Vinha em uso de ciprofloxacina empiricamente para o tratamento de pielonefrite desde a admissão. Na avaliação atual, encontra-se febril, taquicárdica e com PA 80/40 mmHg. O laboratório de microbiologia informa o seguinte resultado: Material: urina; Organismo: Escherichia coli; Antibiograma; Em relação ao caso, afirma-se:I. A bactéria identificada provavelmente é uma produtora de carbapenemase e está indicado o escalonamento para amicacina.II. A escolha do antibiótico usado empiricamente foi adequada, considerando que o início da antibioticoterapia não deve aguardar o perfil de sensibilidade da bactéria causadora da infecção.III. O perfil de sensibilidade da bactéria identificada sugere produção de beta- lactamase de espectro expandido (ESBL), e há necessidade de ajuste na terapia direcionada. Está/Estão correta(s) apenas a(s) afirmativa(s)
Pielonefrite grave em idosa com ITU de repetição e falha a ciprofloxacina → suspeitar ESBL e ajustar terapia para carbapenêmico.
Em pacientes idosos com infecção urinária de repetição e pielonefrite grave, especialmente com falha à antibioticoterapia empírica com ciprofloxacina, deve-se fortemente suspeitar de bactérias produtoras de ESBL. Nesses casos, o perfil de sensibilidade da bactéria é crucial para o ajuste da terapia, geralmente para um carbapenêmico.
A infecção do trato urinário (ITU) em pacientes idosos, especialmente aqueles residentes em lares geriátricos e com histórico de infecções de repetição, apresenta um desafio significativo devido à alta prevalência de bactérias multirresistentes. A Escherichia coli produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) é um patógeno comum nesse cenário, conferindo resistência a penicilinas e cefalosporinas de amplo espectro, e frequentemente também a fluoroquinolonas como a ciprofloxacina. No caso apresentado, a paciente idosa com pielonefrite e choque séptico, em uso empírico de ciprofloxacina, e com a informação de que o perfil de sensibilidade sugere ESBL, indica a inadequação do tratamento inicial. A ciprofloxacina, embora seja uma opção para ITUs não complicadas, é frequentemente ineficaz contra ESBL. O choque séptico exige uma antibioticoterapia eficaz e rápida. A suspeita de ESBL, corroborada pelo perfil de sensibilidade, demanda um ajuste imediato da terapia. Para infecções graves por ESBL, os carbapenêmicos (como ertapenem, meropenem ou imipenem) são a classe de antibióticos de escolha. A afirmação III está correta porque a identificação de um perfil sugestivo de ESBL é um sinal claro de que a terapia empírica precisa ser ajustada para um antibiótico mais potente e eficaz contra esses patógenos resistentes. A afirmação I é muito forte ao sugerir carbapenemase sem evidência direta, e a afirmação II é incorreta, pois a escolha empírica da ciprofloxacina, neste contexto de alto risco para resistência, provavelmente não foi adequada.
Fatores de risco incluem infecções urinárias de repetição, uso recente de antibióticos de amplo espectro (especialmente fluoroquinolonas e cefalosporinas), internações hospitalares prévias, residência em instituições de longa permanência (lares geriátricos) e presença de cateteres urinários.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores), coleta de culturas (urocultura, hemocultura) e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro que cubra patógenos resistentes, como um carbapenêmico, antes mesmo do resultado do antibiograma.
O antibiograma é essencial para confirmar a produção de ESBL e guiar a terapia direcionada. Se a bactéria for ESBL positiva, antibióticos como cefalosporinas de 3ª/4ª geração e fluoroquinolonas são ineficazes. Nesses casos, carbapenêmicos são a primeira escolha, e o antibiograma pode indicar outras opções como aminoglicosídeos ou fosfomicina, se sensíveis.
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