HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 58 anos de idade é admitida na unidade de emergência com quadro de dor no quadrante superior direito do abdome, caracterizada como em aperto, de intensidade moderada, que piora com a alimentação e se associa a náuseas e vômitos ocasionalmente. Esta surgiu há 3 dias e vem progredindo desde então. Hoje, notou também o surgimento de prurido leve. Nega febre, calafrios ou outros sintomas. Tem história prévia de obesidade grau 1 e dislipidemia, em uso de sinvastatina. Nega o uso de chás, outras substâncias ou medicamentos. Ao exame clínico, os sinais vitais eram normais, tinha icterícia (2+/4+) e dor à palpação do hipocôndrio direito, sem descompressão brusca dolorosa. Uma ultrassonografia de abdome superior identificou lama biliar na vesícula e ducto colédoco de tamanho normal, sem nenhum sinal de colecistite. A tomografia de abdome não mostrou nenhuma anormalidade. Exames laboratoriais identificaram: AST 58U/L (VR < 32U/L); ALT 93U/L (VR < 33U/L); fosfatase alcalina 555U/L (VR 35 - 104U/L); gama-GT 673U/L (VR 8 - 41U/L) e bilirrubina direta 4,1mg/dL (VR 0 - 0,30mg/dL). Após analisar os resultados dos exames complementares, o residente da equipe de cirurgia geral pede a sua avaliação do caso. Sobre o caso clínico apresentado, assinale a resposta correta:
Icterícia + FA/GGT ↑ + BD ↑ + dor QSD → Colestase, mesmo com USG/TC normal, não descarta obstrução biliar.
Apesar da ultrassonografia e tomografia não mostrarem dilatação do colédoco ou obstrução evidente, a tríade de icterícia, dor em QSD e padrão laboratorial colestático (FA, GGT, BD elevadas) é altamente sugestiva de doença obstrutiva das vias biliares. A ausência de dilatação pode ocorrer em obstruções recentes ou intermitentes.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina direta no sangue, resultante de um bloqueio no fluxo biliar. É fundamental para o residente reconhecer os sinais e sintomas, como icterícia, prurido, colúria e acolia fecal, associados a dor no quadrante superior direito. A etiologia mais comum é a coledocolitíase, mas tumores e estenoses também devem ser considerados. A rápida identificação e manejo são cruciais para prevenir complicações como colangite e pancreatite. A fisiopatologia da colestase envolve a incapacidade do fígado de excretar a bile, levando ao acúmulo de bilirrubina conjugada e sais biliares na corrente sanguínea. Laboratorialmente, observa-se elevação da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia é o exame inicial de escolha para avaliar as vias biliares, mas sua sensibilidade para coledocolitíase é de cerca de 50-70%. A ausência de dilatação do colédoco não exclui obstrução, especialmente em fases iniciais ou em casos de cálculos pequenos ou impactados intermitentemente. O tratamento da icterícia obstrutiva depende da causa subjacente. Em casos de coledocolitíase, a CPRE é frequentemente utilizada tanto para diagnóstico quanto para tratamento, permitindo a remoção dos cálculos. Outras opções incluem cirurgia ou drenagem biliar. O prognóstico está diretamente relacionado à causa da obstrução e à prontidão do tratamento. É vital que o residente saiba que um padrão colestático laboratorial com icterícia sempre exige investigação aprofundada, mesmo que os exames de imagem iniciais sejam inconclusivos.
A colestase é indicada por elevações significativas de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), geralmente acompanhadas de aumento da bilirrubina direta (conjugada). As transaminases (AST/ALT) podem estar levemente elevadas ou normais.
A ultrassonografia pode ser normal em obstruções biliares recentes, intermitentes ou causadas por cálculos muito pequenos que ainda não provocaram dilatação significativa das vias biliares. A sensibilidade para coledocolitíase é limitada.
Diante de um quadro clínico e laboratorial fortemente sugestivo de colestase, mesmo com USG normal, o próximo passo é a realização de exames mais sensíveis para as vias biliares, como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou, se houver alta suspeita e necessidade terapêutica, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
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