TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere um paciente de 72 anos de idade, previamente diabético, com mal controle glicêmico, em nadir de quimioterapia para uma LMA. Segundo o acompanhante, o paciente apresenta uma lesão em palato com evolução nos últimos 14 dias. Ao examiná-lo, observa-se a seguinte lesão: Qual é o provável agente causal da lesão e qual é o tratamento mais indicado?
DM descompensado + Neutropenia + Lesão necrótica em palato = Mucormicose (Rhizopus) → Anfotericina B.
A mucormicose é uma infecção fúngica angioinvasiva fulminante em imunossuprimidos. O tratamento exige desbridamento cirúrgico agressivo e Anfotericina B, pois o fungo é resistente aos azóis comuns como o voriconazol.
A mucormicose é causada por fungos da ordem Mucorales, sendo o Rhizopus o gênero mais comum. A patogênese envolve a invasão de vasos sanguíneos, levando a infarto tecidual e necrose. Clinicamente, manifesta-se como sinusite agressiva que evolui para celulite orbitária e lesões necróticas no palato ou mucosa nasal. O diagnóstico é histopatológico (hifas largas, não septadas, com ramificações em ângulo reto). O manejo é uma emergência médico-cirúrgica que exige alta suspeição clínica em pacientes com nadir de quimioterapia ou descompensação glicêmica.
O voriconazol é excelente para Aspergillus, mas os fungos da ordem Mucorales (como Rhizopus) são intrinsecamente resistentes a ele. O tratamento de escolha para mucormicose é a Anfotericina B lipossomal em doses elevadas, associada ao controle da causa base e desbridamento cirúrgico.
Os principais fatores de risco incluem Diabetes mellitus descompensado (especialmente em cetoacidose), neutropenia profunda e prolongada (comum em leucemias agudas como a LMA) e estados de sobrecarga de ferro ou uso de desferroxamina.
Como o fungo é angioinvasivo e causa trombose vascular com consequente necrose tecidual, o antifúngico sistêmico não consegue atingir o local da infecção de forma eficaz sem a remoção do tecido desvitalizado, tornando a cirurgia parte essencial da cura.
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