USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Criança de 2 meses, admitida após traumatismo crânio-encefálico por acidente automobilístico (capotamento), com duas mortes na cena. Foi submetido a drenagem de hematoma subdural e craniectomia descompressiva. No segundo dia pós-operatório, encontra-se intubada, com escala de coma de Glasgow de 3, midríase fixa bilateral e ausência bilateralmente dos reflexos córneo-palpebrais, óculo-cefálicos, e vestíbulo-calóricos, além de ausência do reflexo de tosse. Sua pressão arterial é de 70 x 52 mmHg, sua temperatura é de 37°C e seus exames de sangue mostram eletrólitos, função renal e hepática dentro dos valores normais. Retirados os sedativos (midazolam e fentanil) há 20 horas.Com relação ao diagnóstico de morte encefálica (ME), qual das condutas abaixo é a mais adequada neste momento?
Criança < 1 ano com Glasgow 3 e ausência de reflexos de tronco → iniciar protocolo de ME após observação.
O diagnóstico de morte encefálica em crianças, especialmente em lactentes, exige critérios rigorosos e períodos de observação específicos. Com Glasgow 3, midríase fixa e ausência de reflexos de tronco, o paciente preenche os critérios clínicos para iniciar o protocolo de morte encefálica, após a exclusão de fatores confundidores e tempo adequado de observação sem sedativos.
O diagnóstico de morte encefálica (ME) em crianças é um tema de extrema importância e sensibilidade, com diretrizes rigorosas para garantir a precisão e a ética. Em lactentes e crianças pequenas, os critérios são adaptados devido às particularidades fisiológicas do cérebro em desenvolvimento. O caso apresenta uma criança de 2 meses com um quadro clínico compatível com ME: coma aperceptivo (Glasgow 3), midríase fixa bilateral e ausência de múltiplos reflexos de tronco encefálico, além de ter tido os sedativos retirados há tempo suficiente. A conduta inicial, após a constatação dos achados clínicos e a exclusão de fatores confundidores (como hipotermia, hipotensão, distúrbios metabólicos e sedação residual), é comunicar a família sobre a suspeita e a necessidade de iniciar o protocolo de ME. O protocolo envolve a realização de dois exames clínicos completos por médicos diferentes, com um intervalo de tempo específico (12 horas para crianças de 2 meses a 1 ano). O teste de apneia é um componente crucial do protocolo, mas só deve ser realizado após a estabilização hemodinâmica e a exclusão de contraindicações. Exames complementares, como a angiografia cerebral, são utilizados apenas em situações específicas, como impossibilidade de realizar o teste de apneia ou dúvidas diagnósticas, e não são a primeira conduta. A comunicação com a família é um passo ético e legal fundamental antes de prosseguir com as etapas formais do protocolo.
Os critérios incluem coma aperceptivo (Glasgow 3), ausência de reflexos de tronco encefálico (pupilar, córneo, óculo-cefálico, vestíbulo-calórico, tosse, vômito) e apneia. É crucial que não haja fatores confundidores como hipotermia, hipotensão grave, distúrbios metabólicos ou sedação residual.
Em lactentes menores de 2 meses, o tempo de observação entre os dois exames clínicos é de 24 horas. Para crianças de 2 meses a 1 ano, o tempo é de 12 horas. Este período é essencial para garantir a irreversibilidade da lesão cerebral e a ausência de sedação residual.
Exames complementares (como angiografia cerebral, eletroencefalograma ou Doppler transcraniano) são necessários se o teste de apneia não puder ser realizado ou se houver incerteza diagnóstica. No entanto, a base do diagnóstico são os exames clínicos repetidos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo