Morte Encefálica: Requisitos para a Prova da Apneia

Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem de 65 anos, com antecedente de HAS e DM, com quadro de tosse, febre e dispneia progressiva, realizado teste RT-PCR positivo para SARS-CoV2. Posteriormente transferido para terapia intensiva devido a piora da saturação e rebaixamento do nível de consciência, com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica. TC crânio demonstrou extensa isquemia cerebral hemisférica esquerda, com desvio de linha média. Evoluiu com perda de reflexos de tronco cerebral e poliúria. Encontra-se sem sedação há 48 horas. Parâmetros atuais do ventilador mecânico com volume corrente de 600 mL, frequência respiratória de 16 irpm, PEEP=10 cmH20, FiO2 de 70%, Saturação de 95%. Pressão arterial de 110x64 mmHg em uso de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min. Gasometria arterial com pH=7,35, pO2=98mmHg, pCO2=30mmHg, saturação=96%, Na=158mEq/L, K=3,5 mEq/L. Com relação ao diagnóstico de morte encefálica deste paciente assinale a correta:

Alternativas

1. A) Trata-se de paciente com contraindicação para doação de órgãos devido diagnóstico de Covid-19, não sendo permitida a realização do protocolo de morte encefálica neste momento.
2. B) Deve-se realizar ajuste no ventilador, com redução do volume corrente e aumento da FiO2 para 100% antes da realização da prova da apneia.
3. C) A alteração pulmonar causada pela Covid-19, com relação PaO2/FiO2 menor que 200 contraindica a realização da prova da apneia.
4. D) Não é possível abertura de protocolo de morte encefálica neste momento devido instabilidade hemodinâmica, com uso de drogas vasoativas e hipernatremia que deve ser corrigida antes do primeiro exame clínico.

Pérola Clínica

Prova da apneia exige estabilidade hemodinâmica, normotermia, normovolemia e PaCO2 basal entre 35-45 mmHg.

Resumo-Chave

A prova da apneia, essencial no protocolo de morte encefálica, requer que o paciente esteja hemodinamicamente estável (sem uso excessivo de vasopressores), normotérmico, normovolêmico e com distúrbios metabólicos corrigidos, como a hipernatremia, para garantir a validade do teste.

Contexto Educacional

O diagnóstico de morte encefálica (ME) é um processo complexo e rigoroso, fundamental para a decisão de desligamento de suporte e para a doação de órgãos. O protocolo brasileiro exige a realização de dois exames clínicos por médicos diferentes, exames complementares e a prova da apneia, que é um teste crucial para confirmar a ausência de função do tronco cerebral. Para a realização da prova da apneia, é imperativo que o paciente esteja em condições fisiológicas estáveis. Isso inclui estabilidade hemodinâmica (pressão arterial adequada, sem uso excessivo de vasopressores), normotermia, normovolemia e correção de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos significativos, como a hipernatremia. No caso apresentado, o paciente em uso de noradrenalina e com hipernatremia (Na=158mEq/L) não preenche os critérios de estabilidade para iniciar o protocolo de ME, especialmente a prova da apneia. Além disso, a presença de COVID-19 não é uma contraindicação absoluta para o protocolo de ME ou doação de órgãos, embora exija avaliação cuidadosa e protocolos específicos para doadores. A relação PaO2/FiO2 menor que 200 indica lesão pulmonar, mas não contraindica a prova da apneia se a oxigenação for mantida durante o teste. A correção dos distúrbios e a estabilização do paciente são passos prioritários antes de prosseguir com o protocolo de morte encefálica.

Perguntas Frequentes

Quais são as condições essenciais para a realização da prova da apneia no protocolo de morte encefálica?

As condições incluem estabilidade hemodinâmica (PAM > 60-70 mmHg, sem altas doses de vasopressores), normotermia (>36°C), normovolemia, PaCO2 basal entre 35-45 mmHg e ausência de distúrbios metabólicos graves, como hipernatremia ou hipoglicemia.

Por que a instabilidade hemodinâmica contraindica a realização da prova da apneia?

A instabilidade hemodinâmica, especialmente o uso de drogas vasoativas em doses elevadas, pode levar à hipotensão grave durante a prova da apneia, comprometendo a perfusão cerebral residual e a segurança do paciente, além de invalidar o teste.

A hipernatremia afeta o diagnóstico de morte encefálica ou a prova da apneia?

Sim, a hipernatremia grave (>155 mEq/L) é um distúrbio metabólico que deve ser corrigido antes da prova da apneia, pois pode causar depressão do sistema nervoso central e mascarar a ausência de reflexos de tronco, comprometendo a fidedignidade do exame clínico.

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