HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Homem de 62 anos de idade, com antecedente de hipertensão e tabagismo (30 cigarros por dia desde os 20 anos de idade), foi vítima de um acidente automobilístico carro versus anteparo. No atendimento pré-hospitalar, foi intubado na cena por rebaixamento de nível de consciência e levado ao hospital mais próximo para assistência. Está internado na unidade de terapia intensiva há 2 dias. Apresenta múltiplas fraturas menores de arcos costais e membro superior direito, sem indicação de abordagem cirúrgica. Também teve traumatismo cranioencefálico, com alteração de tomografia de crânio, que pode ser vista a seguir: Não foram administradas medicações sedativas desde a admissão; mesmo assim o paciente está em coma, arresponsivo. No momento está em uso de norepinefrina 0,6mcg/kg/min, com pressão arterial média de 67mmHg, em ventilação mecânica invasiva, com fração inspirada de oxigênio de 50%. Os exames laboratoriais apresentam: hemoglobina 10,2g/dL (VR 13 - 18g/dL); hematócrito 30% (VR 39,2 - 49,0%); sódio 155mEq/L (VR 136 - 145mEq/L); potássio 5,3mEq/L (VR 3,5 - 5,1mEq/L); cálcio iônico 1,13mmol/L (VR 1,11 - 1,40mmol/L); ureia 86mg/dL (VR 10 - 50mg/dL) e creatinina de 2,0mg/dL (VR 0,7 - 1,3mg/dL). A gasometria arterial tem pH 7,35 (VR 7,35 - 7,45); PaCO₂ 75mmHg (VR 80 - 100mmHg); PaCO₂ 60mmHg (VR 35 - 45mmHg); bicarbonato 32mEq/L (VR 22 - 26mEq/L) e saturação arterial de oxigênio de 90% (VR 92 - 98%). Foi definido, em visita pela equipe assistencial, que não seria possível abrir o protocolo de morte encefálica neste momento. O que motivou esta decisão?
Teste de apneia em ME: PaCO₂ basal deve ser normal (35-45 mmHg); PaCO₂ >60 mmHg basal contraindica o teste.
A impossibilidade de realizar o teste de apneia é uma das principais razões para não abrir o protocolo de morte encefálica. Pacientes com retenção crônica de CO₂ ou PaCO₂ basal elevada (como 60 mmHg no caso) não podem ser submetidos ao teste, pois o aumento esperado da PaCO₂ durante a apneia não seria fidedigno para estimular o centro respiratório, invalidando o critério de ausência de drive respiratório.
O diagnóstico de morte encefálica é um processo complexo e rigoroso, fundamental para a decisão de desligamento de suporte e para a doação de órgãos. Ele exige a comprovação de coma aperceptivo, ausência de reflexos de tronco encefálico e apneia, além da exclusão de condições que possam mimetizar esse estado. A correta aplicação do protocolo é crucial para evitar erros diagnósticos. Um dos pilares do diagnóstico é o teste de apneia, que avalia a ausência de drive respiratório. Para que este teste seja válido, o paciente deve estar hemodinamicamente estável, normotérmico e, criticamente, com uma PaCO₂ basal dentro da faixa de normalidade (35-45 mmHg). A presença de hipercapnia basal, como uma PaCO₂ de 60 mmHg, inviabiliza o teste, pois o aumento subsequente de CO₂ durante a apneia não seria um estímulo fidedigno para o centro respiratório, podendo levar a um falso positivo para apneia. Para residentes, é essencial conhecer as contraindicações para a abertura do protocolo de morte encefálica e para a realização de cada teste. Além da hipercapnia, hipotensão, hipotermia e uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares são fatores que devem ser corrigidos ou excluídos. A avaliação cuidadosa do paciente e dos exames laboratoriais é indispensável para garantir a precisão do diagnóstico e a segurança do processo.
Condições que impedem a abertura do protocolo de morte encefálica incluem hipotermia (<35°C), hipotensão grave (PAM <60 mmHg), intoxicação por sedativos ou bloqueadores neuromusculares, distúrbios metabólicos ou hidroeletrolíticos graves que justifiquem o coma, e impossibilidade de realizar o teste de apneia devido a PaCO₂ basal elevada.
O teste de apneia avalia a ausência de drive respiratório em resposta ao acúmulo de CO₂. Se a PaCO₂ basal já estiver elevada (acima de 45 mmHg), o aumento esperado durante a apneia pode não ser suficiente para estimular o centro respiratório, ou o valor final pode não atingir o limiar necessário para confirmar a ausência de resposta, invalidando o teste.
Distúrbios como hipernatremia ou hiponatremia graves, hipoglicemia severa, acidose ou alcalose metabólica grave podem causar rebaixamento de nível de consciência profundo e mimetizar a morte encefálica, devendo ser corrigidos antes da avaliação definitiva.
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