INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Mulher de 34 anos apresentou movimentos convulsivos e permaneceu irresponsiva seguidamente a um intercurso sexual à 1:00 h da manhã. Seu esposo chamou o serviço de atendimento móvel de urgência e, na ambulância, foi constatado: coma, Glasgow 4/15 (extensão no nível dos cotovelos), anisocoria à direita maior que à esquerda, sinal de Babinski à direita e ausência de lesão traumática. Pressão Arterial de 90 × 57 mmHg, frequência cardíaca de 50 batimentos por minuto, frequência respiratória de 10 incursões respiratórias por minuto, temperatura 36 °C, saturação de O₂ de 94% em ar ambiente. Aparelho respiratório sem anormalidades. Ritmo cardíaco regular. Glicemia capilar de 90 mg/dL. ECG mostrou bradicardia sinusal. Foi realizada entubação orotraqueal e a paciente foi transferida para o hospital, onde foram realizados procedimentos para estabilização circulatória e ventilação mecânica.Exames laboratoriais: ausência de alterações eletrolíticas. Hematócrito = 36,5%, hemoglobina = 13g/dL, plaquetas = 200.000/mm³.Radiografia de tórax normal. Tomografia de crânio: hemorragia meníngea difusa, hemorragia intraventricular. Ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior. Hidrocefalia.A paciente foi levada ao centro cirúrgico para inserção de cateter para monitoramento da pressão intracraniana (PIC), que se manteve alta e com pouca resposta ao manitol. Foram realizadas arteriografia cerebral e embolização incompleta do aneurisma. Nas 24 horas seguintes, a paciente evoluiu com midríase bilateral e PIC alta, chegando ao nível 3 na Escala de Coma Glasgow. Os familiares foram informados sobre o quadro clínico. O marido solicitou que todo o suporte de vida fosse interrompido, em respeito ao desejo da esposa. A mãe da paciente solicitou o oposto: “enquanto há vida, há esperança”, disse ela.Com base no quadro apresentado e no Código de Ética Médica brasileiro, atenda ao que se pede nos itens a seguir.Apresente a resposta que deve ser dada pelo médico à solicitação do marido da paciente.Responda como se denomina a prática correspondente ao que foi solicitado pela mãe da paciente.Descreva os próximos procedimentos que deverão ser realizados e sua finalidade.Cite os quatro exames complementares utilizados em casos como esse.
Suspeita de Morte Encefálica (GCS 3 + Ausência de reflexos) → Abertura obrigatória de protocolo legal conforme Resolução CFM.
O diagnóstico de morte encefálica no Brasil segue ritos legais estritos (Resolução CFM 2173/17). Conflitos familiares sobre suporte de vida devem ser mediados pela ética da não-maleficência e respeito à autonomia (diretivas antecipadas), evitando a distanásia.
A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior é uma emergência neurocirúrgica com alta morbimortalidade. A evolução para hipertensão intracraniana refratária e herniação cerebral pode culminar em morte encefálica. O processo diagnóstico de ME é rigoroso: exige causa conhecida e irreversível, ausência de fármacos depressores ou distúrbios metabólicos graves, temperatura corporal > 35°C e saturação de O2 adequada. Eticamente, o médico deve equilibrar a autonomia do paciente (representada pelo marido) e a beneficência/não-maleficência. A terminalidade exige uma transição de cuidados curativos para paliativos, onde a ortotanásia (morte no tempo certo, sem abreviação nem prolongamento fútil) é o padrão ético aceito pelo Conselho Federal de Medicina.
O médico deve informar que, no Brasil, a interrupção de suporte de vida em pacientes com prognóstico reservado mas sem morte encefálica confirmada deve seguir os princípios da ortotanásia, respeitando a vontade previamente expressa do paciente ou de seus representantes legais, desde que não configure eutanásia. Contudo, se houver suspeita de morte encefálica (Glasgow 3 e perda de reflexos de tronco), o médico tem o dever legal de iniciar o protocolo de diagnóstico de morte encefálica. Uma vez confirmada a morte encefálica, o suporte ventilatório e farmacológico pode ser interrompido, independentemente da divergência familiar, pois legalmente o indivíduo é considerado morto.
A prática solicitada pela mãe, de manter tratamentos a qualquer custo em um quadro clínico irreversível e terminal, denomina-se distanásia (ou obstinação terapêutica). A distanásia é caracterizada pelo prolongamento artificial do processo de morte, sem possibilidade de cura ou melhora da qualidade de vida, frequentemente causando sofrimento adicional ao paciente. O Código de Ética Médica brasileiro condena a distanásia, orientando que, em casos de doença incurável e terminal, o médico deve oferecer cuidados paliativos e evitar procedimentos inúteis.
Para a confirmação de morte encefálica, além dos dois exames clínicos realizados por médicos diferentes e do teste de apneia, é obrigatória a realização de um exame complementar que demonstre ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão sanguínea cerebral. Os quatro exames principais citados na literatura e regulamentação (Resolução CFM 2173/2017) são: 1. Eletroencefalograma (EEG) demonstrando silêncio elétrico; 2. Arteriografia cerebral demonstrando ausência de fluxo intracraniano; 3. Doppler transcraniano demonstrando parada de fluxo ou picos sistólicos curtos; 4. Cintilografia cerebral (SPECT) demonstrando ausência de captação do radiofármaco no parênquima cerebral.
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