USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, desconhecido, foi encontrado em coma em via pública e trazido por ambulância à sala de emergência. Foi submetido à intubação orotraqueal na cena do resgate. Na avaliação inicial, há a descrição do seguinte exame neurológico: resposta motora com extensão em membros inferiores e flexão em membros superiores aos estímulos dolorosos, pupilas médio-fixas. Encontra-se em ventilação mecânica através de tubo orotraqueal. Caso nenhuma intervenção seja realizada, assinale qual padrão de exame neurológico corresponde à evolução natural esperada.
Deterioração neurológica grave → Flacidez motora + Arreflexia de tronco (pupilas fixas e reflexos ausentes).
A evolução natural de uma lesão cerebral grave não tratada é a deterioração rostrocaudal. O paciente progride de posturas anormais (decorticação/decerebração) para a flacidez muscular total e perda de todos os reflexos de tronco encefálico, culminando em morte encefálica.
O exame neurológico em pacientes em coma é dinâmico e reflete a integridade das estruturas do tronco encefálico. A deterioração rostrocaudal é um processo onde a compressão ou isquemia progride do córtex para o diencéfalo, mesencéfalo, ponte e, finalmente, bulbo. No estágio inicial descrito (decorticação), o paciente ainda preserva algumas funções motoras integradas. Sem intervenção para reduzir a pressão intracraniana ou tratar a causa base, a herniação uncal ou central leva à falência do tronco. A fase final dessa evolução é caracterizada pela atonia muscular (ausência de resposta motora) e pela perda dos reflexos que dependem do tronco, como o óculo-cefálico e o fotomotor. O reconhecimento desses sinais é fundamental para a suspeita de morte encefálica, iniciando-se então o protocolo legal rigoroso para confirmação, que inclui dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar (como Doppler transcraniano ou arteriografia).
A postura de decorticação (flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores) indica lesão acima do nível do núcleo rubro (diencéfalo ou hemisférios cerebrais). A postura de decerebração (extensão de todos os membros) indica lesão mais baixa, ao nível do mesencéfalo ou ponte superior. A progressão da decorticação para a decerebração e, finalmente, para a flacidez (ausência de resposta motora) é um sinal de deterioração rostrocaudal grave do tronco encefálico.
Os principais reflexos de tronco avaliados são: 1) Reflexo fotomotor (pupilar); 2) Reflexo córneo-palpebral; 3) Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca) ou óculo-vestibular (prova calórica); 4) Reflexo de tosse (carinal). A ausência de todos esses reflexos, associada ao coma não reativo e à apneia, é necessária para o diagnóstico clínico de morte encefálica, indicando que o tronco encefálico parou de funcionar permanentemente.
As pupilas médio-fixas (geralmente entre 4 e 6 mm) ocorrem devido à perda simultânea da inervação simpática e parassimpática que controla o diâmetro pupilar. O centro parassimpático (núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo) e as vias simpáticas descendentes são interrompidos pela herniação cerebral ou isquemia global. Pupilas puntiformes sugerem lesão na ponte, enquanto pupilas médio-fixas e arreativas são o padrão clássico da morte encefálica.
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