HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2023
Grupo populacional heterogêneo, caracterizado por sua condição de pobreza extrema, pela interrupção ou fragilidade dos vínculos familiares e pela falta de moradia convencional regular. São pessoas compelidas a habitar logradouros públicos (ruas, praças, cemitérios, etc.), áreas degradadas (galpões e prédios abandonados, ruínas, etc.) e, ocasionalmente, utilizar abrigos e albergues para pernoitar. (Ministério da Saúde) Enzo, 09 anos, vem em consulta na unidade de saúde com a sua mãe. Ela relata estar preocupada, pois hoje Enzo acordou com um "grossor na pele". À inspeção rápida, a pele está rosada, mas, ao toque, parece uma lixa fina, espalhada pelo tronco todo. Sua temperatura axilar é 38ºC. À oroscopia, importante exsudato em tonsilas, cor acinzentada, com vermelhidão nas mucosas. Enzo apresenta estado geral regular, com queixa de cansaço. Na revisão da história clínica, a mãe refere que o menino iniciou com febre até 39ºC, há 06 dias, que persistiu até hoje. Há 03 dias, queixou-se de dor de garganta e ínguas no pescoço. Ontem, a mãe percebeu placas na garganta. Decidiu levá-lo à Unidade de Pronto-Atendimento, onde foi prescrita amoxicilina por 05 dias. Ela iniciou imediatamente o antibiótico. Diante do quadro clínico acima, qual é o provável diagnóstico?
Faringite + Febre prolongada + Rash após Amoxicilina = Mononucleose Infecciosa (EBV).
O uso de aminopenicilinas (como amoxicilina) em pacientes com mononucleose infecciosa induz um exantema maculopapular característico em até 90% dos casos. Não se trata de uma alergia verdadeira, mas de uma reação imunomediada específica à infecção viral.
A mononucleose infecciosa, causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), é uma síndrome clínica clássica caracterizada pela tríade de febre, faringite e linfadenopatia. O diagnóstico diferencial com a escarlatina é comum devido ao exantema, mas a escarlatina apresenta a 'língua em morango' e o sinal de Pastia, além de responder rapidamente à penicilina, enquanto a mononucleose mantém a febre. O fenômeno do exantema pós-amoxicilina é um 'clássico' de provas de residência e da prática pediátrica. Ele serve como um lembrete da importância de reavaliar diagnósticos quando a resposta ao tratamento não é a esperada. O manejo é focado em suporte, hidratação e monitoramento de complicações como a esplenomegalia, sendo o uso de antibióticos desnecessário e, como visto, potencialmente causador de confusão diagnóstica.
A patogênese exata não é totalmente compreendida, mas acredita-se que seja uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por células T, desencadeada pela interação entre o vírus Epstein-Barr (EBV) e o antibiótico. O vírus altera o perfil imunológico do hospedeiro, tornando-o temporariamente hiper-reativo a aminopenicilinas. É crucial notar que este exantema não indica uma alergia permanente à penicilina; a maioria dos pacientes poderá utilizar o medicamento no futuro, após a resolução da infecção viral, sem apresentar novas reações cutâneas.
Embora ambas apresentem febre e exsudato tonsilar, a mononucleose geralmente causa febre mais prolongada (frequentemente > 5-7 dias), linfadenopatia generalizada (incluindo cadeias posteriores) e esplenomegalia. A faringite estreptocócica costuma ter início súbito, febre mais curta e ausência de sintomas virais como tosse ou coriza. O teste rápido para estreptococo ou cultura de orofaringe ajudam na distinção. No caso clínico, a persistência da febre por 6 dias e o surgimento do rash após o antibiótico são marcos diagnósticos da mononucleose.
A complicação mais temida, embora rara, é a ruptura esplênica, que ocorre geralmente entre a segunda e terceira semana de doença; por isso, recomenda-se evitar esportes de contato. Outras complicações incluem obstrução das vias aéreas superiores devido à hipertrofia tonsilar grave (tratada com corticoides), anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, e síndromes neurológicas como a Síndrome de Guillain-Barré ou encefalite. A maioria dos casos é autolimitada, exigindo apenas tratamento sintomático e repouso.
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