TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Jovem, 12 anos, sexo feminino, calendário vacinal em dia, é levada ao pronto-socorro queixando-se de mal-estar geral, dor abdominal, dor na garganta e febre de início há 10 dias. Exame físico: corada, hidratada, afebril, eupneica, ictérica 2+/4+, hepatoesplenomegalia e sem linfonodos palpáveis. Exames laboratoriais: AST e ALT dez vezes acima do valor de referência. Foi encaminhada para o serviço especializado em Dengue da sua cidade, onde foi atendida 7 dias após o atendimento na emergência. Exame físico: bom estado geral, corada, hidratada, afebril, eupneica, anictérica, acianótica, sem hepatoesplenomegalia e sem linfonodos palpáveis. Exames laboratoriais: redução significativa da AST e ALT. Foi solicitado teste rápido para Dengue com resultado não-reagente. Apesar da melhora clínica e laboratorial da paciente, foram solicitadas sorologias para esclarecer a etiologia do quadro. No dia seguinte, o exame constatou a presença de anticorpos heterófilos. O provável agente etiológico responsável pelo caso acima e uma possível complicação do quadro da paciente, são, respectivamente:
Faringite + Esplenomegalia + Anticorpos Heterófilos (+) → Mononucleose (EBV).
A mononucleose infecciosa cursa com febre, faringite e linfadenopatia. A presença de anticorpos heterófilos confirma EBV, e o risco de rotura esplênica exige repouso físico.
A mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica caracterizada pela tríade clássica de febre, faringite e linfadenopatia. O agente etiológico mais comum é o vírus Epstein-Barr (EBV), um herpesvírus humano tipo 4. A transmissão ocorre principalmente pela saliva. No laboratório, observa-se frequentemente linfocitose com presença de linfócitos atípicos (células de Downey), que são linfócitos T citotóxicos ativados respondendo às células B infectadas pelo vírus. O acometimento hepático com elevação de transaminases é comum e geralmente autolimitado. O manejo é predominantemente de suporte, focando em hidratação e analgesia. O uso de corticosteroides é reservado para casos de obstrução iminente das vias aéreas por hipertrofia amigdaliana, anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia grave. A educação do paciente sobre a restrição de atividades físicas é crucial para prevenir a rotura esplênica, que se manifesta clinicamente por dor abdominal súbita no quadrante superior esquerdo, podendo irradiar para o ombro esquerdo (sinal de Kehr) e evoluir para choque hipovolêmico.
O diagnóstico de mononucleose infecciosa, frequentemente causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), pode ser realizado através da detecção de anticorpos heterófilos (teste de Paul-Bunnell ou Monospot). Estes anticorpos são do tipo IgM e reagem contra hemácias de outras espécies (carneiro ou cavalo). Eles costumam aparecer na fase aguda da doença, geralmente após a primeira semana de sintomas, e podem permanecer positivos por até um ano. Em crianças menores de 4 anos, a sensibilidade é menor, sendo necessária a sorologia específica para EBV (VCA-IgM e VCA-IgG).
A rotura esplênica é uma complicação rara, mas potencialmente fatal, da mononucleose infecciosa, ocorrendo em cerca de 0,1% a 0,5% dos casos. Ela é causada pela infiltração linfocítica da cápsula e do parênquima esplênico, tornando o órgão mais frágil. A maioria das roturas ocorre de forma espontânea ou após trauma leve nas primeiras 3 a 4 semanas de doença. Por isso, recomenda-se que atletas e pacientes em geral evitem esportes de contato ou atividades físicas intensas por pelo menos 3 a 4 semanas após o início dos sintomas.
Embora ambas causem febre e exsudato faríngeo, a mononucleose costuma apresentar sintomas mais prolongados, linfadenopatia generalizada (especialmente cervical posterior), esplenomegalia e linfocitose atípica no hemograma. Um sinal clássico é o aparecimento de exantema maculopapular após o uso inadvertido de amoxicilina ou ampicilina na mononucleose. A faringite estreptocócica (GAS) geralmente tem início súbito, ausência de tosse e linfadenopatia cervical anterior dolorosa, sendo confirmada por teste rápido ou cultura de orofaringe.
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