HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2024
K.S.M., 20 anos, primigesta, vem ao pronto-socorro obstétrico com queixa de sangramento vaginal escuro, náuseas e vômitos, tontura e cefaléia fronto occipital. Realizado teste de gravidez positivo. Refere história de amenorreia de 3 meses anteriormente ao sangramento atual. Ao exame físico: volume uterino aumentado, com AU 20 cm, PA 160 x 110 mmHg, FC 85 bpm. Ultrassom transvaginal demonstra volume uterino de 400cc, eco endometrial heterogêneo, com espessura de 60 mm, com imagens císticas, anecogênicas de permeio. Não identificado embrião. Ovários com cistos teca-luteínicos.Controlado o caso clínico inicial, a paciente foi internada. Assinale a alternativa que representa a melhor técnica para o tratamento da patologia representada na imagem ultrassonográfica descrita.
Mola hidatidiforme → Esvaziamento por AMIU = Padrão-ouro (menor risco de perfuração).
A mola hidatidiforme apresenta-se com sangramento, útero maior que o esperado e hCG muito alto; o tratamento preferencial é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou elétrica).
A mola hidatidiforme completa é caracterizada pela proliferação trofoblástica anormal sem tecido fetal, frequentemente associada a um cariótipo 46,XX de origem exclusivamente paterna. Clinicamente, manifesta-se com sangramento vaginal 'em suco de ameixa', hiperêmese gravídica severa, útero incompatível com a idade gestacional e níveis de beta-hCG que podem ultrapassar 100.000 mUI/mL. O diagnóstico ultrassonográfico revela o aspecto de 'tempestade de neve' ou 'cachos de uva'. O tratamento de escolha é o esvaziamento por vácuo-aspiração, preferencialmente AMIU para úteros com volume menor ou vácuo-aspiração elétrica para volumes maiores, visando minimizar riscos de perfuração e embolia trofoblástica. O seguimento pós-molar com dosagens semanais de hCG é obrigatório para detectar precocemente a evolução para neoplasia trofoblástica gestacional.
A AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) ou a vácuo-aspiração elétrica são preferíveis à curetagem metálica tradicional porque o útero na mola hidatidiforme costuma estar muito amolecido e aumentado de volume, o que eleva significativamente o risco de perfuração uterina com a cureta. A aspiração é mais rápida, causa menos perda sanguínea e é mais eficaz no esvaziamento de grandes volumes de tecido trofoblástico, sendo o padrão-ouro recomendado pela FIGO e FEBRASGO. Além disso, a técnica de aspiração reduz o tempo operatório e a perda sanguínea intra-hospitalar, fatores cruciais em pacientes que já podem estar anêmicas ou hipertensas devido às complicações da própria doença trofoblástica gestacional.
Os cistos teca-luteínicos são formações ovarianas císticas, geralmente bilaterais e multiloculadas, que ocorrem em cerca de 25% a 30% das pacientes com mola hidatidiforme completa. Eles resultam da hiperestimulação das células da teca folicular pelos níveis patologicamente elevados de beta-hCG, que compartilha uma subunidade alfa comum com o LH, mimetizando sua ação. Clinicamente, esses cistos indicam uma carga tumoral elevada e maior risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Na maioria dos casos, a conduta é expectante, pois os cistos tendem a regredir espontaneamente em algumas semanas ou meses após o esvaziamento uterino bem-sucedido. A intervenção cirúrgica só é indicada em situações excepcionais de complicações agudas.
O diagnóstico de pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional antes da 20ª semana de gravidez é um sinal de alerta clássico para a Doença Trofoblástica Gestacional (DTG). Em uma gestação fisiológica, a pré-eclâmpsia é uma doença da segunda metade da gravidez, relacionada à placentação deficiente. No entanto, na mola hidatidiforme, a proliferação trofoblástica excessiva e a liberação de fatores antiangiogênicos podem desencadear um quadro hipertensivo grave muito precocemente. Pacientes como a do caso clínico, que apresentam níveis pressóricos elevados (160x110 mmHg) associados a sangramento vaginal e útero aumentado, devem ser imediatamente submetidas à ultrassonografia e dosagem de hCG. O controle da pressão arterial é necessário, mas a resolução definitiva só ocorre após o esvaziamento molar.
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