UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2018
Paciente masculino, 70 anos de idade, advogado aposentado, comparece à consulta de rotina acompanhado da esposa com queixas de tristeza, desânimo, desatenção, falta de energia e vontade para atividades diárias. A esposa relata que ele não está se alimentando bem, tendo perdido 3 kg nos últimos 3 meses. Também está com insônia inicial e de manutenção. Exames físico e laboratoriais sem alterações. O médico confirmou o diagnóstico de depressão e explicou a indicação de iniciar antidepressivo. Embora paciente e esposa já reconhecessem o início dos sintomas há pelo menos 6 meses, ele vem resistindo a procurar tratamento medicamentoso, pois não quer sua libido afetada por medicações. É hipertenso, e uso de losartana e hidroclorotiazida. Considerando a apresentação clínica e o perfil de efeitos colaterais, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o melhor antidepressivo para esse paciente. A) Citalopram. B) Mirtazapina. C) Amitriptilina. D) Fluoxetina. E) Venlafaxina.
Idoso + Depressão + Insônia + Perda de peso + Medo de disfunção sexual → Mirtazapina.
A mirtazapina é um antidepressivo NaSSA que, por seu perfil farmacodinâmico, favorece o ganho de peso e a sedação, sem causar a disfunção sexual comum aos ISRS.
A depressão no idoso frequentemente se apresenta com sintomas somáticos proeminentes, como alterações de sono e apetite. A escolha do antidepressivo deve ser individualizada com base no perfil de efeitos colaterais. Enquanto os ISRS são primeira linha para muitos, eles podem causar perda de peso inicial e disfunção sexual em até 60% dos pacientes. A mirtazapina atua como um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA). Seu mecanismo envolve o bloqueio de autorreceptores e heterorreceptores alfa-2 adrenérgicos, aumentando a liberação de norepinefrina e serotonina, além de bloquear receptores 5-HT2 e 5-HT3. Essa seletividade receptor-específica minimiza efeitos colaterais como náuseas e disfunção sexual, comuns nos ISRS e venlafaxina. No caso clínico, a mirtazapina endereça simultaneamente a insônia, a perda de peso e a preocupação com a libido do paciente.
Diferente dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), a mirtazapina bloqueia os receptores 5-HT2 e 5-HT3. O estímulo excessivo do receptor 5-HT2 é o principal responsável pela disfunção sexual induzida por antidepressivos. Ao antagonizar esse receptor, a mirtazapina preserva a libido e a função sexual, tornando-se uma excelente alternativa para pacientes que não toleram os efeitos colaterais sexuais de outras classes.
A mirtazapina é particularmente útil em idosos com depressão melancólica caracterizada por insônia grave e perda de peso significativa (anorexia). Devido ao seu forte antagonismo H1 (histaminérgico), ela possui efeito sedativo potente em doses baixas, auxiliando na arquitetura do sono, e promove aumento do apetite, o que ajuda na recuperação do estado nutricional do paciente geriátrico frágil.
A dose inicial costuma ser de 7,5 mg a 15 mg ao deitar. É importante notar que, paradoxalmente, a mirtazapina pode ser mais sedativa em doses menores (15 mg) do que em doses maiores (30-45 mg), pois em doses mais altas o efeito noradrenérgico começa a contrapor o efeito anti-histamínico. O ajuste deve ser cauteloso em idosos devido ao risco de sedação excessiva diurna.
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