CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2022
Um paciente previamente emétrope de 40 anos de idade com histórico de epilepsia refere visão embaçada para longe de aparecimento súbito em ambos os olhos. Apresenta miopia de -4,50 DE em ambos os olhos atingindo acuidade visual normal. Qual a provável causa?
Topiramato → Efusão ciliar → Anteriorização do cristalino → Miopia aguda e glaucoma de ângulo fechado.
O topiramato causa edema do corpo ciliar e efusão supraciliar, levando ao deslocamento anterior do diafragma íris-cristalino, resultando em miopia aguda e risco de glaucoma secundário.
O topiramato é uma medicação amplamente utilizada para epilepsia e profilaxia de enxaqueca, mas seus efeitos adversos oculares são graves e requerem reconhecimento imediato. A miopia aguda, que pode chegar a -8.00 dioptrias, é um sinal de alerta para efusão uveal. O reconhecimento precoce evita danos permanentes ao nervo óptico decorrentes da hipertensão ocular súbita. Este caso clínico destaca a importância da anamnese farmacológica em pacientes com alterações visuais agudas.
A fisiopatologia envolve uma reação de hipersensibilidade do tipo idiossincrática que causa edema do corpo ciliar e efusão supraciliar. Esse acúmulo de fluido no espaço supraciliar provoca o relaxamento das zônulas de Zinn e o deslocamento anterior de todo o diafragma íris-cristalino. O resultado é um aumento do poder refrativo do olho (miopia) e o estreitamento mecânico do ângulo iridocorneano, podendo levar ao glaucoma agudo de ângulo fechado. Diferente do glaucoma primário, este é um mecanismo de 'empurramento' posterior, não dependente de bloqueio pupilar, o que altera drasticamente a estratégia terapêutica convencional.
A diferenciação clínica é crucial. No glaucoma induzido por topiramato, o quadro é tipicamente bilateral e ocorre em pacientes jovens (frequentemente sem histórico de hipermetropia), surgindo geralmente nas primeiras duas semanas de uso da medicação. Ao exame de ultrassonografia biomicroscópica (UBM), observa-se a efusão ciliar e a ausência de bloqueio pupilar. No glaucoma primário, o mecanismo é geralmente unilateral ou assimétrico, associado a olhos curtos (hipermetropia) e bloqueio pupilar. Além disso, a resposta ao tratamento difere: o topiramato exige suspensão da droga e cicloplégicos, enquanto o primário exige iridotomia.
O tratamento imediato consiste na suspensão imediata do topiramato sob supervisão médica. Terapeuticamente, utilizam-se agentes hipotensores oculares tópicos (exceto mióticos) e sistêmicos, como a acetazolamida, para reduzir a pressão intraocular. O uso de cicloplégicos (como a atropina) é fundamental, pois eles promovem o relaxamento do corpo ciliar e auxiliam no deslocamento posterior do diafragma íris-cristalino, aprofundando a câmara anterior. Corticoides tópicos podem ser usados para reduzir a inflamação ciliar. É contraindicado o uso de pilocarpina e a realização de iridotomia periférica a laser, pois não há bloqueio pupilar envolvido.
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