UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2024
Homem de 40 anos, internado devido a quadro de fraqueza difusa, de início há 3 semanas, com acometimento de membros superiores e inferiores. Durante anamnese, refere que o quadro foi progressivo, sem perceber diferença de acometimento entre os membros, nem quanto à intensidade da fraqueza, nem quanto ao surgimento dos sintomas. Relata manter a intensidade da fraqueza ao longo do dia, sem perceber aumento ou piora de redução de força em um mesmo dia. Nega febre, sintomas respiratórios, digestivos e urinários. Apresenta preservada a motricidade em face e a funcionalidade esfincteriana. Ao exame físico, força grau 3 em todos os membros, fraqueza predominantemente proximal, redução de tônus muscular e preservação de reflexos tendineos e de sensibilidade. Com base nesse quadro, o provável diagnóstico é
Fraqueza proximal, tônus ↓, reflexos e sensibilidade normais, sem flutuação diária → Miopatia.
O quadro de fraqueza difusa e progressiva, predominantemente proximal, com redução do tônus muscular, mas com reflexos tendíneos e sensibilidade preservados, e sem flutuação diária, é altamente sugestivo de miopatia. A ausência de acometimento facial e esfincteriano ajuda a refinar o diagnóstico diferencial.
A fraqueza muscular é um sintoma comum com um amplo diagnóstico diferencial, que pode envolver o sistema nervoso central, nervos periféricos, junção neuromuscular ou o próprio músculo. A avaliação clínica detalhada, incluindo a história da fraqueza (início, progressão, padrão, flutuação) e um exame neurológico completo, é fundamental para localizar a lesão e direcionar a investigação. Miopatias são doenças primárias do músculo. Clinicamente, elas se manifestam por fraqueza muscular, geralmente progressiva e predominantemente proximal, afetando a musculatura das cinturas escapular e pélvica. Os pacientes podem ter dificuldade para levantar os braços acima da cabeça, pentear os cabelos, levantar-se de uma cadeira ou subir escadas. No exame físico, o tônus muscular pode estar diminuído, mas os reflexos tendíneos profundos e a sensibilidade são tipicamente preservados, o que ajuda a diferenciá-las de neuropatias ou mielopatias. A ausência de flutuação diária da fraqueza é um ponto chave para diferenciá-las de doenças da junção neuromuscular como a Miastenia Gravis. No caso apresentado, a fraqueza difusa, progressiva, predominantemente proximal, com tônus reduzido, mas reflexos e sensibilidade preservados, e sem flutuação diária ou acometimento facial/esfincteriano, aponta fortemente para uma miopatia. Outras opções como Miastenia Gravis (flutuação, acometimento facial), Síndrome de Guillain-Barré (progressão ascendente, arreflexia, alteração sensitiva), Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) (crônica, sensitiva e motora, arreflexia) e Mielite transversa (nível sensitivo, disfunção esfincteriana, hiperreflexia abaixo da lesão) são menos prováveis dado o quadro clínico específico. A investigação adicional incluiria enzimas musculares e eletroneuromiografia.
Miopatias tipicamente causam fraqueza muscular predominantemente proximal (cinturas escapular e pélvica), com dificuldade para levantar os braços acima da cabeça ou subir escadas. O tônus muscular pode estar reduzido, mas os reflexos tendíneos e a sensibilidade geralmente são preservados.
A Miastenia Gravis é caracterizada por fraqueza flutuante, que piora com o esforço e ao longo do dia, e frequentemente afeta músculos oculares e faciais. Miopatias geralmente apresentam fraqueza mais constante e raramente afetam a face de forma proeminente.
Exames incluem dosagem de enzimas musculares (CK, DHL, aldolase), eletroneuromiografia (que mostra padrão miopático), biópsia muscular e, em alguns casos, testes genéticos ou de imagem muscular (RM).
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