Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Uma paciente nuligesta, com desejo reprodutivo, com ciclos hipermenorrágicos há doze meses, refratária a tratamento clínico, realizou USG TV, que mostrou um mioma intramural-submucoso, tipo G2, medindo 6 cm, com manto externo de 0,3 cm e manto interno inexistente, o que foi confirmado na RM. Terminada a investigação com vídeo-histeroscopia diagnóstica, a conclusão foi Lasmar com escore 6. Foi indicado o uso de análogo de GnRh por um período de três meses e as dimensões do mioma permaneceram inalteradas. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o melhor tratamento para a paciente.
Mioma submucoso G2 > 5cm ou Lasmar alto em nuligesta com desejo reprodutivo → miomectomia laparoscópica.
Miomas submucosos com grande componente intramural (G2, Lasmar 6) e tamanho significativo (6cm), especialmente em pacientes nuligestas com desejo reprodutivo e falha ao tratamento clínico, são melhor abordados por miomectomia laparoscópica para preservar a fertilidade e garantir a remoção completa. A histeroscopia pode ser inviável ou incompleta nesses casos.
Miomas uterinos são tumores benignos comuns, e seu manejo depende de fatores como tamanho, localização, sintomas, idade da paciente e desejo reprodutivo. A classificação FIGO e o escore de Lasmar são ferramentas essenciais para guiar a escolha da via cirúrgica, especialmente para miomas submucosos, que podem causar sangramento e infertilidade. Miomas submucosos (tipos 0, 1 e 2) são aqueles que se projetam para a cavidade uterina. O tipo G2, como no caso, indica que mais de 50% do mioma está dentro da parede muscular do útero (intramural). O escore de Lasmar, que varia de 0 a 10, avalia a dificuldade da ressecção histeroscópica, sendo escores mais altos (≥5) associados a maior componente intramural e maior risco de complicações ou ressecção incompleta por histeroscopia. Para pacientes nuligestas com desejo reprodutivo, miomas grandes (≥5 cm) e com escore de Lasmar alto (G2, escore 6), a miomectomia laparoscópica oferece a melhor chance de remoção completa do mioma com preservação da fertilidade e menor morbidade em comparação com a laparotomia. O tratamento clínico com análogos de GnRH pode ser tentado para reduzir o tamanho do mioma, mas se não houver resposta, a cirurgia é a próxima etapa. A histeroscopia cirúrgica seria inadequada para um mioma G2 de 6 cm com escore 6, devido ao risco de ressecção incompleta e perfuração.
O escore de Lasmar avalia a profundidade da invasão intramural do mioma submucoso, sendo crucial para determinar a viabilidade e segurança da miomectomia histeroscópica. Escore alto (como 6) indica um mioma com grande componente intramural, tornando a histeroscopia mais complexa e com maior risco de ressecção incompleta ou complicações.
Neste caso, o mioma é submucoso tipo G2 (com grande componente intramural), mede 6 cm, tem escore de Lasmar 6 e não respondeu ao análogo de GnRH. A videolaparoscopia permite a miomectomia completa com menor morbidade que a laparotomia, sendo a melhor opção para preservar a fertilidade em miomas com essas características que dificultam a abordagem histeroscópica.
Análogos de GnRH são indicados para reduzir o tamanho do mioma e a vascularização pré-operatoriamente, ou para controle de sintomas em pacientes próximas à menopausa ou que recusam cirurgia. No entanto, sua eficácia é temporária e, se o mioma não reduzir significativamente, como neste caso, outras abordagens cirúrgicas são necessárias.
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