IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025
Paciente de 34 anos, nuligesta com desejo reprodutivo, apresenta sangramento uterino anormal há 3 anos, refratário ao tratamento clínico medicamentoso. Realizou ressonância nuclear magnética de pelve e histeroscopia diagnóstica evidenciando: útero pouco aumentado de volume, com mioma submucoso classificação da FIGO tipo 1, medindo 3,5cm, manto externo até a serosa com 1,5cm de espessura. A base do nódulo ocupa 2/3 da cavidade endometrial e está localizada na parede fúndica anterior.Segundo a classificação proposta por Lasmar conhecida como STEP - W (Size, Topography, Extension, Penetration - lateral Wall), qual é a melhor conduta para essa paciente:
Mioma submucoso complexo (STEP-W) → miomectomia histeroscópica em 2 tempos ou preparo com GnRH.
A classificação STEP-W avalia a complexidade da miomectomia histeroscópica, considerando tamanho, topografia, extensão e penetração. Miomas maiores que 2 cm, com mais de 50% intramural ou em parede lateral/fúndica, são considerados complexos e podem exigir preparo com análogo de GnRH ou cirurgia em múltiplos tempos para otimizar o resultado e reduzir riscos.
Os miomas uterinos são os tumores benignos mais comuns do trato genital feminino, afetando significativamente a qualidade de vida de muitas mulheres, especialmente aquelas com desejo reprodutivo. O mioma submucoso, embora menos frequente, é o tipo que mais se associa a sangramento uterino anormal e infertilidade, devido à sua localização na cavidade endometrial. A compreensão de sua classificação e manejo é crucial para residentes de Ginecologia e Obstetrícia. A classificação FIGO categoriza os miomas submucosos de 0 a 2, indicando a proporção de componente intramural. A classificação STEP-W (Size, Topography, Extension, Penetration - lateral Wall) é uma ferramenta mais detalhada para avaliar a complexidade da miomectomia histeroscópica, considerando o tamanho do mioma, sua localização na cavidade, a extensão do componente intramural e a profundidade de penetração. Miomas maiores que 2 cm, com componente intramural significativo (>50%) ou localizados em paredes laterais/fúndicas, são considerados complexos. Para miomas submucosos complexos, como o descrito na questão (FIGO tipo 1, 3,5cm, base 2/3 da cavidade, fúndica anterior), a miomectomia histeroscópica pode ser desafiadora. Nesses casos, a conduta ideal frequentemente envolve um preparo pré-operatório com análogos do GnRH para reduzir o volume do mioma e sua vascularização, ou a realização da cirurgia em dois tempos. Isso minimiza riscos como perfuração uterina, sangramento excessivo e síndrome de sobrecarga hídrica, além de otimizar a ressecção completa e preservar a fertilidade.
A classificação STEP-W avalia Size (tamanho), Topography (localização), Extension (extensão intramural) e Penetration (profundidade na parede uterina, especialmente parede lateral). Esses critérios ajudam a determinar a complexidade da miomectomia histeroscópica.
O análogo de GnRH induz um estado hipoestrogênico, levando à redução do tamanho do mioma e da vascularização. Isso facilita a ressecção histeroscópica, diminuindo o risco de sangramento e perfuração, além de permitir uma cirurgia mais completa.
As complicações incluem perfuração uterina, sangramento excessivo, síndrome de sobrecarga hídrica (devido ao meio de distensão), ressecção incompleta do mioma e formação de sinéquias intrauterinas, que podem afetar a fertilidade.
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