Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020
Uma paciente de 48 anos de idade, tabagista, com antecedente familiar de trombose, refere miomatose uterina diagnosticada há cinco anos e queixa de irregularidade menstrual e menorragia há um ano, associada à dismenorreia nos dias de fluxo menstrual mais intenso. Refere ainda ondas de calor esporádicas, sem prejuízo da qualidade de vida. Nega doenças crônicas e uso de medicações. No momento, sem sangramento. Ao exame, paciente em bom estado geral, corada, hidratada e com abdome flácido e indolor. Especular sem alterações. Ao toque vaginal, útero pouco aumentado de tamanho, com cerca de 11 cm no maior eixo, contornos irregulares e indolor à mobilização. Anexos não palpáveis. Realizou USG, que evidenciou útero em anteversoflexão, com volume de 198 cm³ , miométrio heterogêneo às custas de quatro formações nodulares, hipoecogênicas, medindo até 3 cm, subserosos com menos de 50% de penetração no miométrio e outro nódulo de 2 cm intramural em parede fúndica, sem contato com linha endometrial. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
Miomatose com menorragia e dismenorreia, sem contato endometrial → progestágeno de segunda fase para controle sintomático.
A paciente apresenta miomatose uterina com sintomas de menorragia e dismenorreia, mas os miomas são predominantemente subserosos e intramurais sem contato com o endométrio, o que sugere que a disfunção hormonal pode ser um fator contribuinte. Progestágenos de segunda fase podem regular o ciclo e reduzir o sangramento, sendo uma opção conservadora e adequada para controle sintomático, especialmente considerando a idade próxima à perimenopausa e fatores de risco para trombose que contraindicam ACO.
A miomatose uterina, ou leiomioma, é o tumor benigno mais comum do trato genital feminino, afetando uma parcela significativa de mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se pelo crescimento de nódulos de músculo liso no útero, cuja etiologia é multifatorial, envolvendo fatores genéticos, hormonais (estrogênio e progesterona) e de crescimento. Os sintomas variam amplamente dependendo do tamanho, número e localização dos miomas, sendo os mais comuns a menorragia (sangramento menstrual intenso), dismenorreia (dor menstrual) e sintomas compressivos. O diagnóstico é frequentemente realizado por ultrassonografia pélvica, que permite avaliar o tamanho, número e localização dos miomas (submucosos, intramurais, subserosos). A fisiopatologia dos sintomas está ligada à distorção da cavidade uterina (miomas submucosos), aumento da superfície endometrial, alterações na contratilidade uterina e fatores inflamatórios locais. É fundamental considerar a idade da paciente, desejo de gestação e comorbidades ao planejar o tratamento. O tratamento da miomatose uterina é individualizado e pode variar desde a observação expectante até intervenções cirúrgicas. As opções clínicas incluem anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para dismenorreia, ácido tranexâmico para menorragia, contraceptivos hormonais (orais combinados ou progestágenos isolados) para controle do sangramento e sintomas, e análogos do GnRH para redução temporária do tamanho do mioma. A cirurgia (miomectomia para preservação uterina ou histerectomia) é reservada para casos refratários, sintomas graves ou quando há suspeita de malignidade. A escolha do progestágeno de segunda fase é adequada para esta paciente, considerando seus sintomas, localização dos miomas e fatores de risco para trombose que contraindicam estrogênios.
Os sintomas mais comuns da miomatose uterina incluem sangramento uterino anormal (menorragia, metrorragia), dor pélvica (dismenorreia, dor crônica), sintomas compressivos (urinários, intestinais) e, em alguns casos, infertilidade.
Progestágenos de segunda fase podem ajudar a regular o ciclo menstrual, reduzir o sangramento e aliviar a dismenorreia ao induzir atrofia endometrial e antagonizar o efeito estrogênico, sendo uma opção conservadora para controle sintomático.
A cirurgia (miomectomia ou histerectomia) é geralmente indicada quando os sintomas são graves e refratários ao tratamento clínico, quando há crescimento rápido do mioma, suspeita de malignidade, ou em casos de infertilidade relacionada ao mioma.
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