CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Paciente 35 anos, tabagista, refere sangramento uterino anormal há 12 meses. Refere aumento de fluxo menstrual. Exame ginecológico: útero discretamente aumentado. Ultrassonografia transvaginal: nódulos compatíveis com miomas intramurais medindo 3,0 cm e 2,0 cm. Qual a conduta mais adequada?
Miomas intramurais sintomáticos (menorragia) → SIU-LNG é conduta eficaz e conservadora.
Para pacientes com miomas intramurais causando sangramento uterino anormal (menorragia), o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma conduta altamente eficaz e conservadora. Ele atua reduzindo o fluxo menstrual e o tamanho do endométrio, melhorando os sintomas sem a necessidade de cirurgia ou terapia hormonal sistêmica.
Miomas uterinos, também conhecidos como leiomiomas, são os tumores benignos mais comuns do trato genital feminino, afetando uma grande porcentagem de mulheres em idade reprodutiva. Eles são classificados de acordo com sua localização (submucosos, intramurais, subserosos) e podem causar uma variedade de sintomas, sendo o sangramento uterino anormal (menorragia) o mais prevalente e debilitante. A paciente do caso apresenta miomas intramurais, que são os mais comuns e podem causar aumento do fluxo menstrual devido ao aumento da superfície endometrial e à alteração da contratilidade uterina. A fisiopatologia dos miomas envolve o crescimento de células musculares lisas do miométrio sob influência hormonal, principalmente estrogênio e progesterona. O diagnóstico é feito por ultrassonografia transvaginal, que permite identificar o número, tamanho e localização dos miomas. A conduta terapêutica depende da idade da paciente, desejo de gravidez, tamanho e localização dos miomas, e gravidade dos sintomas. Para miomas intramurais que causam menorragia, como no caso da paciente de 35 anos, opções de tratamento conservador são preferíveis quando possível. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma excelente opção para o controle da menorragia associada a miomas intramurais. Ele libera progesterona localmente, induzindo atrofia endometrial e reduzindo significativamente o sangramento menstrual, com poucos efeitos sistêmicos. Outras opções incluem análogos de GnRH (uso temporário, com efeitos colaterais de menopausa artificial), pílulas anticoncepcionais combinadas (menos eficazes para menorragia grave por miomas) e, em casos de falha do tratamento clínico ou desejo de gravidez, a miomectomia (cirúrgica, não histeroscópica para intramurais). Residentes devem estar familiarizados com as diversas opções de tratamento e saber individualizar a conduta para cada paciente.
Os sintomas mais comuns incluem sangramento uterino anormal (menorragia, metrorragia), dor pélvica, sensação de peso ou pressão, e sintomas compressivos em órgãos adjacentes como bexiga (polaciúria) ou reto (constipação).
O SIU-LNG libera levonorgestrel diretamente no útero, causando atrofia endometrial e redução do fluxo menstrual. Embora não reduza significativamente o tamanho dos miomas intramurais, é altamente eficaz no controle da menorragia, o sintoma mais comum e debilitante.
A miomectomia cirúrgica (laparoscópica ou laparotômica) é considerada quando o tratamento clínico falha em controlar os sintomas, quando há miomas de grande volume causando sintomas compressivos significativos, ou quando a paciente deseja preservar a fertilidade e os miomas são a causa da infertilidade.
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