IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 32 anos de idade, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal volumoso há cerca de 6 meses, que se intensificou e se tornou abundante nas últimas duas semanas. Refere episódio de lipotímia em casa, com sensação de mal-estar frequente. É nuligesta e nega comorbidades. Ao exame físico, encontra-se lúcida e orientada, hipocorada 3+/4+, hidratada, anictérica, acianótica, com pressão arterial de 90x50mmHg, frequência cardíaca de 110bpm e frequência respiratória de 18irpm. No exame ginecológico, observa-se sangramento vaginal ativo ao exame especular, vermelho vivo, em moderada quantidade. Ao toque vaginal, o colo está móvel, indolor à mobilização, e o útero intrapélvico. Anexos não são palpáveis. Realizou a ultrassonografia transvaginal mostrada a seguir: Qual é a principal hipótese diagnóstica e qual é a conduta correta para esta paciente?
Sangramento uterino volumoso com repercussão hemodinâmica + USG sugestiva mioma submucoso → estabilização clínica + tratamento agudo + cirurgia programada.
A paciente apresenta sangramento uterino anormal volumoso com sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, lipotímia). A ultrassonografia provavelmente revelou um mioma submucoso, que é uma causa comum de sangramento intenso. A conduta inicial é estabilizar a paciente hemodinamicamente e controlar o sangramento agudo, para então planejar a remoção cirúrgica do mioma.
O mioma uterino é o tumor benigno mais comum do trato genital feminino, afetando uma parcela significativa das mulheres em idade reprodutiva. Os miomas submucosos, que se projetam para a cavidade uterina, são particularmente associados a sangramento uterino anormal (SUA), que pode ser volumoso e levar à anemia e, em casos graves, à instabilidade hemodinâmica, como observado na paciente do caso. A apresentação clínica de sangramento vaginal volumoso, lipotímia, hipocromia e sinais de choque (hipotensão, taquicardia) indica uma emergência ginecológica que requer atenção imediata. A ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de primeira linha para identificar miomas e avaliar sua localização e tamanho. A conduta inicial para uma paciente com sangramento uterino agudo e instabilidade hemodinâmica é a estabilização clínica e hemodinâmica. Isso inclui a reposição volêmica com cristaloides, transfusão de hemácias se houver anemia grave e instabilidade, e medidas para controlar o sangramento, como o uso de antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Uma vez estabilizada, a paciente pode ser programada para o tratamento definitivo do mioma, que para os submucosos é frequentemente a miomectomia histeroscópica, um procedimento minimamente invasivo que remove o mioma e preserva o útero. A cirurgia de emergência sem estabilização prévia aumenta significativamente os riscos.
Os miomas submucosos são frequentemente associados a sangramento uterino anormal (menorragia, metrorragia), anemia, dismenorreia e, em casos de grande volume, sintomas compressivos.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos intravenosos, transfusão sanguínea se necessário, e medidas para cessar o sangramento agudo, como antifibrinolíticos ou anti-inflamatórios.
O tratamento definitivo para miomas submucosos sintomáticos é geralmente cirúrgico, com a histeroscopia cirúrgica (miomectomia histeroscópica) sendo a abordagem preferencial para preservar o útero.
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