HSL Copacabana - Hospital São Lucas Copacabana (RJ) — Prova 2021
Nuligesta de 32 anos veio à consulta por desejar engravidar. Relatou apresentar ciclos menstruais regulares e usar regularmente anticoncepcional oral. Ao toque vaginal, o útero estava aumentado de volume (compatível com 12 semanas). Ultrassonografia pélvica transvaginal revelou 3 miomas no útero: um intramural de 2 cm de diâmetro, outro subseroso de 3 cm e o terceiro submucoso de 0,8 cm. A conduta mais adequada é:
Miomas assintomáticos, mesmo múltiplos, sem impactar cavidade endometrial, não impedem gestação; liberar paciente para tentar engravidar.
A presença de miomas uterinos não é, por si só, uma contraindicação para a gestação. A conduta depende da sintomatologia, tamanho, localização e impacto na cavidade endometrial. Miomas intramurais e subserosos, se assintomáticos e sem deformar a cavidade, geralmente não requerem intervenção antes da gestação. O mioma submucoso, mesmo pequeno, pode ter impacto na fertilidade e gestação, mas neste caso, o útero aumentado para 12 semanas e o uso de ACO podem ser fatores a considerar. O gabarito indica que a paciente pode gestar, o que implica que os miomas presentes não são impeditivos.
Miomas uterinos são tumores benignos do miométrio, extremamente comuns em mulheres em idade reprodutiva. Sua prevalência aumenta com a idade, e a maioria é assintomática. A classificação dos miomas (submucosos, intramurais, subserosos) é crucial, pois a localização e o tamanho determinam os sintomas e o impacto na fertilidade e gestação. Para residentes, é fundamental compreender que nem todo mioma requer intervenção, especialmente em pacientes com desejo de gestar. A fisiopatologia dos miomas está ligada à estimulação estrogênica e progestagênica. O diagnóstico é feito principalmente por ultrassonografia pélvica. Em pacientes nuligestas com desejo de engravidar, a avaliação deve focar na presença de sintomas (sangramento uterino anormal, dor, compressão) e no impacto dos miomas na cavidade endometrial. Miomas submucosos, mesmo pequenos, podem ser um obstáculo à concepção e à manutenção da gravidez, enquanto miomas intramurais e subserosos assintomáticos geralmente não interferem. A conduta terapêutica para miomas em pacientes com desejo de gestar deve ser conservadora sempre que possível. Se os miomas forem assintomáticos e não deformarem a cavidade endometrial, a paciente pode ser liberada para tentar engravidar. Intervenções como miomectomia (histeroscópica para submucosos, laparoscópica/laparotômica para outros) são reservadas para miomas sintomáticos ou aqueles que comprovadamente afetam a fertilidade. Embolização de artéria uterina e análogos de GnRH geralmente não são indicados para quem deseja gestar devido aos riscos à fertilidade ou natureza temporária do efeito.
Os miomas submucosos são os que mais impactam a fertilidade e o curso da gestação, pois deformam a cavidade endometrial, podendo dificultar a implantação e aumentar o risco de abortamento. Miomas intramurais grandes também podem ter impacto.
A miomectomia é indicada para miomas sintomáticos (sangramento, dor) ou para miomas que comprovadamente afetam a fertilidade (ex: submucosos, intramurais grandes deformando a cavidade) em pacientes que desejam engravidar.
Análogos de GnRH são usados para reduzir o tamanho dos miomas temporariamente, geralmente antes da cirurgia para diminuir o sangramento intraoperatório ou em pacientes próximas da menopausa. Não são uma solução definitiva e não são indicados para pacientes com desejo de gestar a longo prazo.
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