MedEvo Simulado — Prova 2026
Camila, 38 anos, nuligesta, comparece ao consultório com desejo de gestar em curto prazo. Queixa-se de hipermenorreia e fadiga persistente há cerca de um ano. Ao exame físico, apresenta-se descorada (2+/4+), com útero discretamente aumentado e indolor à palpação. Os exames laboratoriais revelam hemoglobina de 9,4 g/dL e ferritina de 8 ng/mL. A ultrassonografia transvaginal e a histerossonografia demonstram a presença de um nódulo de 4,5 cm localizado na parede fúndica posterior, com componente submucoso predominante, porém com mais de 50% de seu volume projetado para o miométrio, caracterizando um mioma FIGO tipo 2. O restante do miométrio e os anexos estão normais. A paciente tentou uso de anti-inflamatórios e antifibrinolíticos sem sucesso no controle do fluxo. Diante do desejo reprodutivo e do quadro clínico, a conduta mais adequada é:
Mioma FIGO 2 > 3cm + anemia → GnRH análogo (8-12 sem) → Miomectomia histeroscópica.
Miomas FIGO 2 possuem componente intramural > 50%. O uso de análogos de GnRH reduz o volume tumoral e a vascularização, facilitando a ressecção histeroscópica e corrigindo a anemia pré-operatória.
O manejo de miomas submucosos em pacientes nuligestas exige equilíbrio entre a resolução dos sintomas (anemia e sangramento) e a preservação da integridade uterina. A classificação FIGO é essencial para definir a via de acesso: tipos 0, 1 e 2 são preferencialmente abordados por histeroscopia. No caso do tipo 2, a profundidade no miométrio torna o procedimento complexo. O preparo com análogos de GnRH (como a goserelina ou leuprolida) cria um estado de hipoestrogenismo temporário que 'murcha' o mioma e o endométrio, melhorando a visibilidade e a segurança do procedimento. A via laparoscópica seria reservada para miomas intramurais (FIGO 3 ou 4) ou subserosos, onde a sutura miometrial é necessária para suportar uma futura gestação.
O uso de análogos do GnRH por 8 a 12 semanas antes da cirurgia é indicado em miomas submucosos volumosos (especialmente FIGO 1 e 2) para reduzir o diâmetro do nódulo, diminuir a vascularização uterina e induzir amenorreia. Isso facilita a técnica cirúrgica, reduz o tempo operatório, diminui o risco de absorção de meio de distensão e permite a recuperação dos níveis de hemoglobina da paciente, tratando a anemia ferropriva secundária à hipermenorreia.
Ambos são miomas submucosos. O tipo 1 possui menos de 50% de seu volume no miométrio (componente intracavitário predominante), enquanto o tipo 2 possui 50% ou mais de seu volume dentro do miométrio. O tipo 2 é tecnicamente mais desafiador para a histeroscopia, pois exige maior dissecção intramural e apresenta maior risco de perfuração uterina ou necessidade de um segundo tempo cirúrgico.
Atualmente, a embolização das artérias uterinas (EAU) não é a primeira escolha para mulheres que desejam gestar em curto prazo. Embora possa reduzir o volume dos miomas, há preocupações sobre o impacto na reserva ovariana e na perfusão endometrial, podendo aumentar o risco de complicações placentárias e abortamento. A miomectomia (histeroscópica, laparoscópica ou aberta, dependendo da localização) permanece o padrão-ouro para preservação da fertilidade.
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