FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2023
Um homem de 60 anos de idade chega ao ambulatório de cardiologia do Hospital Nova Esperança com queixa de dor torácica ao esforço moderado e dispneia leve quando sobe ladeiras. Ao exame verificamos sopro messosistólico. Após ausculta cuidadosa temos certeza de trata-se de sopro estenose aórtica ou da forma obstrutiva de miocardiopatia hipertrófica. Qual manobra está adequadamente associada a achado clínico que sugere que esse sopro é devido à miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, em oposição à estenose de valva aórtica?
MCHO: Manobra de Valsalva → ↑ intensidade do sopro; Estenose Aórtica: Valsalva → ↓ ou sem alteração.
A manobra de Valsalva diminui o retorno venoso e o volume do ventrículo esquerdo. Na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, isso acentua a obstrução da via de saída, aumentando a intensidade do sopro. Na estenose aórtica, a diminuição do fluxo através da valva estenótica geralmente diminui ou não altera significativamente o sopro.
A diferenciação entre estenose aórtica (EA) e miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (MCHO) é um desafio diagnóstico comum na cardiologia, dada a apresentação clínica e auscultatória por vezes semelhantes, ambas com sopro mesossistólico. A EA é uma valvopatia que impede o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta, enquanto a MCHO é uma doença primária do miocárdio que causa hipertrofia ventricular e obstrução dinâmica da via de saída do VE. A idade do paciente e a presença de fatores de risco cardiovascular podem sugerir EA degenerativa, mas a MCHO também pode se manifestar em idosos. A semiologia cardiovascular, especialmente o uso de manobras dinâmicas, é fundamental para auxiliar nessa diferenciação. A manobra de Valsalva, que consiste em expiração forçada contra a glote fechada, diminui o retorno venoso e, consequentemente, o volume ventricular esquerdo. Na MCHO, essa redução do volume ventricular acentua a obstrução da via de saída, levando a um aumento da intensidade do sopro. Por outro lado, na estenose aórtica, a diminuição do volume ventricular e do fluxo através da valva estenótica geralmente resulta em uma diminuição ou nenhuma alteração significativa na intensidade do sopro. Outras manobras, como o agachamento (que aumenta o retorno venoso e o volume ventricular, diminuindo o sopro da MCHO e aumentando o da EA) e a preensão da mão (que aumenta a pós-carga, diminuindo o sopro da MCHO e aumentando o da EA), também são úteis. A correta interpretação dessas manobras é crucial para o diagnóstico diferencial e a subsequente conduta terapêutica.
A manobra de Valsalva diminui o retorno venoso e o volume ventricular esquerdo, o que aumenta o gradiente de pressão na via de saída do VE na MCHO, intensificando o sopro.
Na estenose aórtica, a Valsalva diminui o retorno venoso e o fluxo através da valva, resultando em diminuição ou nenhuma alteração significativa na intensidade do sopro.
O agachamento (aumenta retorno venoso e volume VE) diminui o sopro da MCHO e aumenta o da estenose aórtica. A preensão da mão (aumenta pós-carga) diminui o sopro da MCHO e aumenta o da estenose aórtica.
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