HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2020
Homem de 60 anos, procedente da Bahia, deu entrada no PS com dispneia aos médios esforços, ortopneia e edema de MMII. Ao exame físico, detectado edema MMII 3+/4, hepatomegalia 2cm abaixo RCD, estase jugular com refluxo hepatojugal positivo, PA 80x30mmHg e sonolência. Relatava ainda oligúria. Trazia consigo um ECG e Ecocardiograma realizados ambulatorialmente que revelavam bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior, fração de ejeção de 40% e presença de aneurisma apical. A provável etiologia do quadro cardíaco é
BRD + BDAS + Aneurisma Apical + Epidemiologia (Bahia) = Miocardiopatia Chagásica.
A presença de bloqueios de condução específicos (BRD e BDAS) associados a um aneurisma de ponta no ecocardiograma em paciente de área endêmica é altamente sugestiva de etiologia chagásica.
A Miocardiopatia Chagásica Crônica é uma das formas mais graves de insuficiência cardíaca na América Latina. A fisiopatologia envolve uma miocardite crônica fibrosante desencadeada pela persistência do parasita e pela resposta imune do hospedeiro. O dano ao sistema de condução e a formação de aneurismas são marcas registradas que auxiliam na diferenciação de outras cardiomiopatias, como a isquêmica ou a hipertensiva. O manejo clínico foca no tratamento da insuficiência cardíaca (IECA/BRA, Betabloqueadores, Antagonistas de Aldosterona) e na prevenção de complicações como arritmias ventriculares e tromboembolismo. Em pacientes com bradicardias sintomáticas ou bloqueios avançados, o implante de marcapasso é frequentemente necessário. A suspeita clínica deve ser sempre elevada em pacientes procedentes de áreas rurais ou estados com alta endemicidade histórica, como a Bahia.
As alterações mais características no ECG da cardiopatia chagásica crônica são o Bloqueio de Ramo Direito (BRD), frequentemente associado ao Bloqueio Divisional Ântero-Superior (BDAS). Além disso, podem ocorrer extrassístoles ventriculares frequentes, bloqueios atrioventriculares de diversos graus e áreas de inatividade elétrica, refletindo a fibrose miocárdica progressiva causada pelo Trypanosoma cruzi.
O aneurisma apical, ou 'lesão de ponta', é uma alteração ecocardiográfica clássica da cardiopatia chagásica, consistindo em um adelgaçamento e discinesia/acinesia do ápice do ventrículo esquerdo. É um marcador importante da doença, podendo ser sítio de formação de trombos intracavitários, aumentando o risco de fenômenos tromboembólicos sistêmicos, como o acidente vascular cerebral (AVC).
A insuficiência cardíaca na fase crônica de Chagas costuma ser biventricular, mas com um componente de falência direita muito proeminente. Clinicamente, o paciente apresenta dispneia, ortopneia, edema de membros inferiores, estase jugular, refluxo hepatojugular e hepatomegalia congestiva. O quadro pode evoluir para baixo débito cardíaco grave, hipotensão e choque cardiogênico.
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