IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2020
Paciente feminino, 27 anos, com história de cefaleia há 1 ano, com 4 a 5 episódios por semana, sendo a maioria dos episódios caracterizados por cefaleia hemicraniana e pulsátil, náuseas, necessita se trancar em quarto escuro e silencioso, pois o barulho e a luz intensificam as crises de dor, assim como piora com o esforço físico. Nos antecedentes pessoais, paciente apresenta história de chiado no peito quando resfriada ou quando corre.Considerando-se o quadro clínico, qual o principal diagnóstico e a profilaxia melhor indicada para o quadro?
Migrânea crônica (≥15 dias/mês, ≥8 com características de migrânea) → Profilaxia com amitriptilina ou topiramato.
A paciente apresenta critérios para migrânea crônica, definida por cefaleia em 15 ou mais dias por mês por mais de 3 meses, com pelo menos 8 dias preenchendo critérios para migrânea. A história de chiado no peito sugere asma, o que contraindica o uso de betabloqueadores não seletivos como o propranolol. Amitriptilina e topiramato são opções eficazes e seguras para a profilaxia da migrânea crônica, sem os riscos respiratórios do propranolol em asmáticos.
A migrânea crônica é uma forma debilitante de cefaleia primária, caracterizada por crises de dor de cabeça que ocorrem em 15 ou mais dias por mês, por pelo menos três meses, sendo que em 8 ou mais desses dias a dor possui características de migrânea. Afeta cerca de 1-2% da população geral e tem um impacto significativo na qualidade de vida, produtividade e saúde mental dos indivíduos. O reconhecimento e manejo adequado são cruciais para residentes. A fisiopatologia da migrânea crônica envolve mecanismos complexos de sensibilização central e periférica, disfunção do sistema trigeminal e alterações na modulação da dor. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3). É fundamental diferenciar da migrânea episódica de alta frequência e da cefaleia por uso excessivo de medicação, que pode ser uma comorbidade comum e agravante. O tratamento da migrânea crônica inclui abordagens agudas e profiláticas. A profilaxia é indicada para reduzir a frequência, intensidade e duração das crises, melhorando a qualidade de vida. As opções farmacológicas de primeira linha incluem betabloqueadores (propranolol, metoprolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e anticonvulsivantes (topiramato, valproato). A escolha deve considerar as comorbidades do paciente; por exemplo, em pacientes com asma, betabloqueadores não seletivos como o propranolol são contraindicados devido ao risco de broncoespasmo, sendo preferíveis amitriptilina ou topiramato. Novas terapias, como os anticorpos monoclonais anti-CGRP, também representam avanços importantes no manejo.
A migrânea crônica é diagnosticada quando a cefaleia ocorre em 15 ou mais dias por mês, por pelo menos 3 meses, e em pelo menos 8 desses dias a cefaleia preenche os critérios para migrânea (com ou sem aura) ou responde a tratamento específico para migrânea. É importante diferenciar da migrânea episódica de alta frequência.
As opções de profilaxia incluem betabloqueadores (propranolol, metoprolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes (topiramato, valproato) e, mais recentemente, anticorpos monoclonais anti-CGRP. A escolha depende das comorbidades do paciente, perfil de efeitos colaterais e resposta prévia. Por exemplo, em asmáticos, betabloqueadores não seletivos são contraindicados.
O propranolol é um betabloqueador não seletivo, o que significa que ele bloqueia tanto os receptores beta-1 quanto os beta-2. O bloqueio dos receptores beta-2 nos brônquios pode levar a broncoconstrição e precipitar ou agravar crises de asma, sendo, portanto, contraindicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva.
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