Hospital Unimed-Rio (RJ) — Prova 2021
Helena, 32 anos de idade, vai ao médico de família da sua UBS de referência se queixando de crises de cefaleia frontal, associada a náuseas, fotofobia e fonofobia. A cefaleia é geralmente antecedida pela presença de escotomas cintilantes, que duram menos de uma hora. A cefaleia é responsiva a analgésicos simples, e tem ocorrido com frequência menor a 1 evento por semana. Helena não tem comorbidades, nega tabagismo e apresenta IMC = 22 kg/m² • Pesquisou seus sintomas na rede mundial de computadores e, durante atendimento, solicita que lhe seja solicitada uma tomografia de crânio por medo de que os sintomas sejam prenúncio de derrame (AVC). O médico deverá, em linguagem apropriada:
Cefaleia com aura típica, sem red flags → neuroimagem desnecessária devido baixo VPP para lesão estrutural.
A paciente apresenta um quadro clássico de migrânea com aura, sem sinais de alarme ("red flags") que justifiquem uma investigação por neuroimagem. A tomografia de crânio tem um baixo valor preditivo positivo para detectar lesões estruturais em pacientes com cefaleia primária e sem atipias.
A migrânea com aura é uma cefaleia primária comum, caracterizada por crises de dor de cabeça pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a grave, associada a náuseas, fotofobia e fonofobia, precedida por sintomas neurológicos focais reversíveis (aura), como escotomas cintilantes. É fundamental diferenciar cefaleias primárias de secundárias, que podem indicar condições graves. A decisão de solicitar exames de neuroimagem, como a tomografia de crânio, em pacientes com cefaleia deve ser guiada pela presença de "red flags" ou sinais de alarme. Estes incluem início súbito, alteração do padrão da cefaleia, déficits neurológicos focais, papiledema, febre, rigidez de nuca, cefaleia em pacientes com comorbidades graves (câncer, imunossupressão) ou em idosos. Na ausência desses sinais, a probabilidade de uma lesão estrutural ser a causa da cefaleia é extremamente baixa. Para pacientes com quadro clínico típico de migrânea e sem "red flags", a neuroimagem não é recomendada, pois seu valor preditivo positivo para detectar uma patologia grave é muito baixo. A solicitação desnecessária de exames pode gerar ansiedade, custos e exposição à radiação sem benefício clínico, sendo crucial uma boa anamnese e exame físico para a tomada de decisão.
Os critérios incluem crises de cefaleia com características de migrânea precedidas por sintomas neurológicos focais reversíveis (aura), como visuais (escotomas cintilantes), sensitivos ou de fala, que se desenvolvem gradualmente e duram de 5 a 60 minutos.
Sinais de alarme incluem cefaleia de início súbito e intensa ("thunderclap"), alteração do padrão da cefaleia, cefaleia progressiva, déficits neurológicos focais persistentes, papiledema, febre, rigidez de nuca, cefaleia em pacientes com câncer ou imunossupressão, e cefaleia em idosos.
A tomografia de crânio não é indicada porque a migrânea é uma cefaleia primária, sem lesão estrutural subjacente. Em pacientes com história típica e sem sinais de alarme, o valor preditivo positivo do exame para detectar uma causa secundária grave é muito baixo, levando a exames desnecessários e custos elevados.
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