INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Uma paciente de 74 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e de diabetes mellitus tipo 2 há 25 anos, é trazida de instituição de longa permanência. Ela se queixa de fraqueza acentuada em membros inferiores observada há, pelo menos, 1 ano e que vem se agravando há 2 semanas. Relata não ter força para caminhar e nega febre. Ao exame físico, apresenta-se em estado geral regular, lúcida, orientada e hidratada. Identifica-se, em exame neurológico, força grau 3 em membros inferiores; tônus reduzido em panturrilhas bilateralmente; reflexos patelar e aquileu abolidos bilateralmente. Observa-se ausência de alterações da rima labial; teste do monofilamento alterado em ambos os pés; pulsos pediosos e tibiais posteriores reduzidos (2+/4+) bilateralmente.A partir dessas informações, qual é o exame complementar mais adequado para o caso?
Fraqueza MMII + reflexos abolidos + DM2 longa data + pulsos reduzidos → Investigar compressão medular (RM coluna) e neuropatia periférica.
A fraqueza progressiva em membros inferiores com reflexos abolidos, em uma paciente idosa com DM2 de longa data, sugere tanto neuropatia periférica (comum no DM) quanto uma possível compressão medular. A ressonância magnética da coluna toracolombar é essencial para excluir uma causa compressiva tratável.
A fraqueza em membros inferiores em pacientes idosos, especialmente com comorbidades como diabetes mellitus tipo 2 de longa data, é um desafio diagnóstico complexo. É crucial diferenciar entre causas neurológicas periféricas (neuropatia) e centrais (mielopatia), bem como outras condições musculoesqueléticas ou vasculares. A neuropatia diabética é uma complicação comum e pode explicar a alteração do teste do monofilamento e a redução dos pulsos, mas a fraqueza acentuada e os reflexos abolidos bilateralmente exigem uma investigação mais aprofundada. A presença de fraqueza grau 3 em membros inferiores e a abolição dos reflexos patelar e aquileu bilateralmente, embora possam ocorrer na neuropatia diabética avançada, também levantam a suspeita de uma mielopatia compressiva. A mielopatia pode ser causada por estenose do canal vertebral, hérnias discais, tumores ou outras lesões que comprimem a medula espinhal. Nesses casos, a intervenção precoce pode ser crucial para evitar danos neurológicos permanentes. A ressonância magnética da coluna toracolombar é o exame complementar mais adequado para investigar uma possível mielopatia compressiva. Ela oferece alta resolução para visualizar a medula espinhal, as raízes nervosas e as estruturas ósseas e ligamentares adjacentes, permitindo identificar lesões que podem estar causando a fraqueza. Excluir uma causa compressiva tratável é prioritário antes de atribuir todos os sintomas à neuropatia diabética.
Sinais como fraqueza assimétrica ou rapidamente progressiva, nível sensitivo, hiperreflexia (em contraste com a arreflexia da neuropatia periférica), ou disfunção esfincteriana devem levantar suspeita de mielopatia.
A RM da coluna toracolombar permite visualizar a medula espinhal e as estruturas adjacentes, detectando compressões por estenose do canal, hérnias discais, tumores ou outras lesões que possam causar mielopatia.
A polineuropatia diabética distal simétrica é a forma mais comum, causando perda de sensibilidade (dor, temperatura, tato, vibração), parestesias e, em casos avançados, fraqueza muscular e úlceras nos pés.
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