HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2022
Homem de 74 anos de idade comparece ao pronto-socorro com queixa de náuseas, que pioram na última semana. Refere dor lombar de forte intensidade no período, necessitando de analgesia com tramadol e morfina para controle adequado. Adicionalmente, apresenta perda de peso de 1Okg nos últimos 6 meses e constipação intestinal. Ao exame físico, o paciente está em regular estado geral e emagrecido. Nota-se a adoção de posição antálgica ao sentar-se na maca, com piora da dor à palpação de coluna vertebral. Apresenta também mucosas hipocoradas (2+/4) e taquicardia, sem outras alterações. Traz exames laboratoriais com hemoglobina de 8,5 g/dL, hematócrito de 26%, volume corpuscular médio (VCM) de 90fL, hemoglobina corpuscular média (HCM) de 29pg, creatinina de 3,2 mg/dl_, ureia de 103mg/dL, potássio de 5,1 mEq/L, sódio de 148 mEq/L e cálcio total de 11,5 mg/dL. Qual o mecanismo da lesão renal deste paciente?
Mieloma Múltiplo → Depósito de cadeias leves nos túbulos renais = principal mecanismo de lesão renal.
O paciente apresenta um quadro clássico de Mieloma Múltiplo, com dor óssea, perda de peso, anemia, hipercalcemia e lesão renal aguda. A lesão renal neste contexto é predominantemente causada pelo depósito de cadeias leves monoclonais (proteínas de Bence Jones) nos túbulos renais, formando cilindros que obstruem e danificam o néfron.
O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que afeta principalmente a medula óssea, resultando em produção excessiva de imunoglobulinas monoclonais ou suas cadeias leves. É uma doença comum em idosos, e a lesão renal é uma das complicações mais frequentes e graves, presente em cerca de 20-50% dos pacientes ao diagnóstico, sendo um fator prognóstico importante. A compreensão de sua fisiopatologia é crucial para o diagnóstico e manejo adequados. A lesão renal no Mieloma Múltiplo é multifatorial, mas o mecanismo predominante é a nefropatia por cilindros de cadeias leves (rim de mieloma). As cadeias leves monoclonais (proteínas de Bence Jones) são filtradas em grandes quantidades pelos glomérulos e, ao chegarem aos túbulos renais, precipitam e formam cilindros obstrutivos, especialmente nos túbulos distais. Outros fatores que contribuem incluem hipercalcemia (que causa vasoconstrição e nefrocalcinose), desidratação, uso de nefrotóxicos (como AINEs) e, menos comumente, amiloidose AL ou doença de depósito de cadeias leves. O tratamento da lesão renal no Mieloma Múltiplo envolve o tratamento da doença de base para reduzir a produção de cadeias leves, hidratação vigorosa para prevenir a precipitação tubular, e correção da hipercalcemia. A diálise pode ser necessária em casos de insuficiência renal grave. O prognóstico renal está diretamente relacionado à resposta ao tratamento do mieloma e à redução dos níveis de cadeias leves circulantes.
Os principais sinais e sintomas do Mieloma Múltiplo são agrupados nos critérios CRAB: Hipercalcemia (C), Insuficiência Renal (R), Anemia (A) e Lesões Ósseas (B - Bone lesions). Dor óssea, fraturas patológicas, fadiga e infecções recorrentes também são comuns.
As cadeias leves monoclonais, filtradas em excesso pelos glomérulos, interagem com a proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos renais, formando cilindros intratubulares. Esses cilindros obstruem os túbulos e causam inflamação e fibrose intersticial, levando à insuficiência renal.
A hipercalcemia, comum no Mieloma Múltiplo devido à reabsorção óssea, pode causar vasoconstrição renal, diminuição do fluxo sanguíneo renal e nefrocalcinose, contribuindo para a lesão renal. No entanto, o principal fator é o depósito de cadeias leves.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo