UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Homem de 70 anos, com história de dor lombar progressiva com piora à movimentação, associada a emagrecimento, apresenta Lasegue positivo à direita, astenia e fraqueza de início há dois meses. Os exames mostram hemoglobina = 9g/dL, leucócitos= 9.000/mm³, diferencial normal, plaquetas = 200.000/mm³, glicose = 90mg/dL, creatinina = 1,1mg/dL, proteína total = 7,5g/dL, albumina = 3,0g/dL, VHS = 110mm/hora, ácido úrico = 7,5mg/dL, fosfatase alcalina = 120U/L, cálcio = 10,5mg/dL e fósforo = 3,5mg/dL. O exame de imagem da coluna revela intensa osteopenia sem lesões líticas e PSA = 9,5ng/mL. O paciente é tabagista de 40 maços-ano e etilista social. A hipótese diagnóstica principal é de:
Idoso com dor lombar, anemia, emagrecimento, VHS ↑↑ e osteopenia difusa (mesmo sem lesões líticas) → Mieloma Múltiplo até prova em contrário.
O quadro de dor lombar progressiva, emagrecimento, anemia, VHS muito elevado e osteopenia difusa em idoso é altamente sugestivo de Mieloma Múltiplo. Embora o PSA esteja elevado, a ausência de lesões líticas focais e o VHS tão alto tornam o Mieloma a hipótese mais provável, que pode coexistir com alterações prostáticas ou causar elevação do PSA.
A dor lombar em idosos é uma queixa comum, mas quando associada a sintomas sistêmicos como emagrecimento, anemia e astenia, exige uma investigação aprofundada para excluir malignidades. O Mieloma Múltiplo é uma das principais causas de dor óssea e anemia em pacientes idosos, e seu diagnóstico diferencial é crucial para o residente. O quadro clínico apresentado, com anemia, VHS muito elevado, osteopenia difusa e dor lombar, é altamente sugestivo de Mieloma Múltiplo, mesmo na ausência de lesões líticas focais evidentes na radiografia inicial. A elevação do PSA, embora possa indicar doença prostática, não exclui o Mieloma, pois as duas condições podem coexistir ou o PSA pode estar elevado por hiperplasia prostática benigna comum na idade. A investigação deve prosseguir com eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunofixação e biópsia de medula óssea. É fundamental que o residente saiba interpretar a constelação de sintomas e exames laboratoriais, evitando o viés de ancoragem em um único achado (como o PSA elevado). A compreensão dos critérios diagnósticos e do perfil de apresentação do Mieloma Múltiplo é essencial para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado, que pode incluir quimioterapia e manejo das complicações ósseas.
Em um idoso com dor lombar, a suspeita de Mieloma Múltiplo é levantada por anemia, perda de peso, astenia, VHS muito elevado, hipercalcemia, insuficiência renal e achados radiológicos como osteopenia difusa ou lesões líticas. A presença de proteína monoclonal é confirmatória.
Metástases de câncer de próstata geralmente causam lesões ósseas blásticas (escleróticas) e elevação do PSA, enquanto o Mieloma Múltiplo causa lesões líticas e elevação do componente M (proteína monoclonal). No entanto, o Mieloma pode apresentar osteopenia difusa sem lesões líticas evidentes e o PSA pode estar elevado por outras causas ou coexistência.
Um VHS (Velocidade de Hemossedimentação) marcadamente elevado (>100 mm/h) é um achado clássico no Mieloma Múltiplo, devido à alta concentração de proteínas monoclonais no plasma que alteram a carga das hemácias, favorecendo sua agregação e sedimentação. É um forte indicador de discrasia plasmocitária.
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