HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Homem, 59 anos, atleta, sem comorbidades, admitido em emergência com história de dores ósseas há cerca de 2 meses, fadiga intensa de início há cerca de 5 dias, com singultos associados a náusea e vômitos. Nega febre. Em laboratório da admissão, encontra-se Cr 3,3, U 177, K 6,1, Ca 14, Mg 2,0. EAS sem proteinúria. Urina 24h com proteinúria 3,2g. Qual o diagnóstico mais provável?
CRAB (Hipercalcemia, Insuficiência Renal, Anemia, Lesões Ósseas) + Proteinúria > 3g/24h → Mieloma Múltiplo.
A tríade de dores ósseas, fadiga intensa e insuficiência renal aguda, associada a hipercalcemia e proteinúria significativa (especialmente se não detectada por EAS, sugerindo proteinúria de Bence-Jones), é altamente sugestiva de Mieloma Múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos.
O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que se caracteriza pela proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea, resultando na produção excessiva de uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) ou suas cadeias leves. É uma doença que afeta principalmente indivíduos mais velhos, com uma média de idade ao diagnóstico em torno dos 65-70 anos. A apresentação clínica é variada, mas a suspeita deve surgir diante de um conjunto de sintomas e achados laboratoriais característicos. Os sinais e sintomas clássicos do Mieloma Múltiplo são frequentemente resumidos pelos critérios CRAB: Hipercalcemia (C), Insuficiência Renal (R), Anemia (A) e Lesões Ósseas (B). A hipercalcemia pode causar sintomas como fadiga, náuseas, vômitos, constipação e confusão mental. A insuficiência renal é comum e pode ser multifatorial, incluindo hipercalcemia, proteinúria de cadeias leves (nefropatia por cilindros de cadeias leves) e uso de AINEs. As dores ósseas são um sintoma proeminente devido às lesões líticas causadas pela proliferação dos plasmócitos e ativação dos osteoclastos. O diagnóstico envolve exames laboratoriais como eletroforese de proteínas séricas e urinárias para detectar a proteína M, dosagem de cadeias leves livres no soro, biópsia de medula óssea para identificar plasmócitos clonais e exames de imagem (radiografias, TC, PET-CT) para avaliar lesões ósseas. A proteinúria de 24 horas é essencial, pois a proteinúria de Bence-Jones não é detectada por fitas reagentes de EAS. O tratamento do Mieloma Múltiplo evoluiu significativamente, incluindo quimioterapia, imunomoduladores, inibidores de proteassoma e transplante autólogo de células-tronco, visando o controle da doença e a melhora da qualidade de vida.
Os critérios CRAB são: C (Hypercalcemia - cálcio sérico > 11 mg/dL), R (Renal insufficiency - creatinina sérica > 2 mg/dL ou clearance de creatinina < 40 mL/min), A (Anemia - hemoglobina < 10 g/dL ou 2 g/dL abaixo do normal), B (Bone lesions - lesões líticas ou osteopenia grave). A presença de um ou mais desses critérios, na presença de plasmócitos clonais na medula óssea ou evidência de proteína monoclonal, confirma o diagnóstico.
A proteinúria no Mieloma Múltiplo é predominantemente de cadeias leves monoclonais (proteína de Bence-Jones). As fitas reagentes do EAS são mais sensíveis à albumina e não detectam eficazmente as cadeias leves, resultando em um EAS 'negativo' para proteinúria, mesmo com proteinúria significativa de 24 horas.
Os principais diferenciais incluem hiperparatireoidismo primário, malignidades (como Mieloma Múltiplo, metástases ósseas), intoxicação por vitamina D, sarcoidose e uso de diuréticos tiazídicos. A presença de dores ósseas e proteinúria significativa direciona a investigação para malignidades hematológicas ou metástases.
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