SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2025
O Mieloma múltiplo é uma patologia hematológica que se caracteriza por uma proliferação maligna de plasmócitos na medula óssea. Cerca de 70% dos pacientes acometidos pela doença apresentam dor óssea. Qual das alternativas abaixo indica as alterações radiológicas ósseas predominantes no mieloma múltiplo?
Mieloma Múltiplo = Lesões osteolíticas 'em saca-bocado' por hiperativação de osteoclastos.
No mieloma múltiplo, a proliferação de plasmócitos malignos induz um desequilíbrio no remodelamento ósseo, estimulando a reabsorção (osteoclastos) e inibindo a formação (osteoblastos), resultando em lesões puramente líticas.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que produz uma proteína monoclonal (componente M). A dor óssea é o sintoma inicial em 70% dos casos, frequentemente localizada na coluna vertebral ou costelas, e pode estar associada a fraturas patológicas e compressão medular. A compreensão da via RANK/RANKL/OPG revolucionou o tratamento de suporte, permitindo o uso de bifosfonatos (como o ácido zoledrônico) ou inibidores do RANKL (como o denosumabe) para reduzir eventos relacionados ao esqueleto. O diagnóstico diferencial inclui metástases ósseas de tumores sólidos, que diferentemente do mieloma, costumam apresentar um componente osteoblástico (esclerótico) associado.
As lesões osteolíticas no mieloma múltiplo são causadas por uma interação complexa entre os plasmócitos malignos e o microambiente da medula óssea. As células neoplásicas secretam citocinas pró-osteoclásticas, como o RANKL (ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B) e a interleucina-6, que estimulam a diferenciação e atividade dos osteoclastos. Simultaneamente, os plasmócitos produzem inibidores da via Wnt (como a esclerostina e DKK1), que bloqueiam a função dos osteoblastos. O resultado é uma reabsorção óssea acelerada sem a formação compensatória de osso novo, criando as clássicas lesões 'em saca-bocado' visíveis na radiografia convencional ou tomografia.
Historicamente, o 'inventário ósseo' (série de radiografias simples) era o padrão. No entanto, as diretrizes atuais (IMWG) recomendam a Tomografia Computadorizada de Baixa Dose (Whole-Body Low-Dose CT) como o exame inicial de escolha, por ser mais sensível que o raio-X para detectar pequenas lesões líticas. A Ressonância Magnética (RM) de corpo inteiro é superior para avaliar o envolvimento da medula óssea e detectar lesões focais antes da destruição cortical. O PET-CT com FDG também é útil para avaliar doença extramedular e resposta ao tratamento. A cintilografia óssea (MDP-Tc99m) não deve ser usada, pois detecta atividade osteoblástica, que está ausente no mieloma.
Os critérios CRAB são os marcadores clássicos de lesão de órgão-alvo que definem a necessidade de tratamento no mieloma múltiplo. A sigla significa: C (Cálcio elevado/Hipercalcemia), R (Renal - Insuficiência renal com creatinina > 2mg/dL), A (Anemia - Hb < 10g/dL ou 2g abaixo do normal) e B (Bone - Lesões ósseas líticas). A presença de pelo menos um desses critérios em um paciente com >10% de plasmócitos na medula óssea confirma o diagnóstico de Mieloma Múltiplo sintomático. Recentemente, novos biomarcadores (SLiM) foram adicionados para definir doença que requer tratamento mesmo sem CRAB evidente.
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