Mieloma Múltiplo: Fisiopatologia, Diagnóstico e Critérios CRAB

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente feminina L.F.R., 63 anos, apresenta um quadro clínico caracterizado por prostração, dor em membros inferiores e dispneia aos grandes esforços, há três meses. Os exames laboratoriais solicitados evidenciaram cálcio sérico 11,5 mg/dL, proteína M e creatinina: 2,4 mg/dL. Diante da suspeita diagnóstica, foi realizada biópsia de medula óssea, que evidenciou mais de 10% de plasmócitos. Em relação ao mais provável diagnóstico da paciente LFR, marque a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Embora algumas alterações cromossômicas tenham sido identificadas em uma parcela dos pacientes, não se estabeleceu uma via patogênica molecular comum, permanecendo a etiologia da doença desconhecida em sua maioria.
2. B) A anemia normocítica e normocrômica ocorre em cerca de 50% dos pacientes e está relacionada com a substituição da medula óssea normal por células tumorais em expansão, além da inibição da hematopoiese por fatores tumorais e a produção reduzida de eritropoietina pelo rim.
3. C) O quadro clínico inclui várias disfunções orgânicas e sintomas, incluindo dor óssea, insuficiência renal, disfunção hepática, anemia, hipercalcemia e, ocasionalmente, anormalidades da coagulação, sintomas neurológicos e manifestações de hiperviscosidade.
4. D) A insuficiência renal ocorre em quase 25% dos pacientes, e observa-se alguma patologia renal em mais de 50% dos casos. Entre os muitos fatores contribuintes, a principal causa é a lesão tubular associada à excreção das cadeias leves.
5. E) A dor óssea é o sintoma mais comum, acometendo quase 70% dos pacientes. A presença de dor localizada persistente indica habitualmente uma fratura patológica. As lesões ósseas do mieloma são causadas por proliferação das células tumorais, ativação dos osteoblastos, que destroem o osso.

Pérola Clínica

Mieloma Múltiplo = Plasmócitos >10% + CRAB (Cálcio, Renal, Anemia, Bone).

Resumo-Chave

O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos caracterizada pela produção de proteína monoclonal e danos orgânicos (CRAB). Sua etiologia exata permanece desconhecida na maioria dos casos.

Contexto Educacional

O Mieloma Múltiplo representa cerca de 1% de todas as neoplasias e 10% das neoplasias hematológicas. A doença evolui frequentemente a partir de um estágio precursor chamado Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS). A heterogeneidade genética é uma marca da doença, com diversas translocações (como t(4;14) ou t(11;14)) e deleções (del 17p) que influenciam o prognóstico. A dor óssea, sintoma mais comum, reflete o desequilíbrio no remodelamento ósseo induzido pelas células plasmocitárias, que secretam fatores ativadores de osteoclastos (como RANKL). O tratamento evoluiu significativamente com o uso de inibidores de proteassoma, imunomoduladores e anticorpos monoclonais, além do transplante autólogo de medula óssea para pacientes elegíveis.

Perguntas Frequentes

O que define o diagnóstico de Mieloma Múltiplo?

O diagnóstico requer a presença de plasmócitos clonais na medula óssea ≥ 10% (ou plasmocitoma comprovado por biópsia) associado a um ou mais eventos definidores de mieloma: critérios CRAB (Hipercalcemia >11mg/dL, Insuficiência Renal com Cr >2mg/dL, Anemia com Hb <10g/dL ou 2g abaixo do normal, e Lesões ósseas líticas) ou biomarcadores de malignidade (plasmocitose >60%, relação de cadeias leves envolvidas/não envolvidas ≥ 100 ou >1 lesão focal na RM).

Qual a causa da insuficiência renal no mieloma?

A principal causa é a 'nefropatia por cilindros' ou 'rim do mieloma'. Isso ocorre devido à filtração excessiva de cadeias leves monoclonais (proteínas de Bence-Jones) que se ligam à proteína de Tamm-Horsfall no túbulo distal, formando cilindros intratubulares que causam obstrução e inflamação direta. Outros fatores incluem hipercalcemia (causando diabetes insipidus nefrogênico e vasoconstrição renal), hiperuricemia e uso de AINEs para dor óssea.

Por que ocorre anemia no Mieloma Múltiplo?

A anemia é tipicamente normocítica e normocrômica. Ela resulta de múltiplos mecanismos: substituição física do espaço medular pelas células tumorais (mieloftise), inibição direta da eritropoiese por citocinas inflamatórias produzidas pelo tumor (como o TNF-alfa e IL-6) e, frequentemente, pela redução da produção de eritropoietina devido à insuficiência renal concomitante.

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