Mieloma Múltiplo: Diagnóstico e Complicações Renais

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 67 anos, previamente hígida, teve diagnóstico recente de mieloma múltiplo e ainda não iniciou tratamento oncológico. Foi admitida no setor de emergência devido confusão mental e rebaixamento do nível de consciência com 3 dias de evolução. Ao exame físico: • Paciente sonolenta, desperta ao chamado, confusa em tempo e espaço, afebril; - PA: 110x70; - FC: 110; - Mucosas secas e hipocoradas; - Dosagem de creatinina: 2,5 mg/dL; - Ureia: 80 mg/dL; - Sódio: 137 mEq/L; - Cálcio: 14,5 mg/dL; - Potássio: 3,4 mmol/L; - Fósforo: 2,3 mg/dL; - Ácido úrico: 3,5 mg/dL; - Hb: 8,4 g/dL; - Leucócitos: 4000/mm³; - Plaquetas: 320.000/mm³. Sobre o caso, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A confusão mental que a paciente apresenta pode ser decorrente de hipercalcemia devido produção excessiva de 1,25(OH)2D. O tratamento inicial é feito com diuréticos de alça em altas doses.
2. B) A fita reagente de urina pode apresentar pouca proteinúria, apesar de grande quantidade de cadeias leves excretadas na urina.
3. C) Os pacientes acometidos podem apresentar síndrome de Fanconi no curso da doença, porém é uma manifestação tardia e pouco relacionada à lesão tubular causada pelas cadeias leves.
4. D) Apesar da insuficiência renal acometer até ¼ dos pacientes e ser um evento definidor do diagnóstico, ela não é uma causa de óbito importante nesta população.
5. E) A diálise peritoneal deve ser iniciada com urgência nos quadros de IRA sobreposta, devido alta capacidade de remoção de cadeias leves e imunoglobulinas para reduzir a hiperviscosidade presente nesses casos.

Pérola Clínica

Mieloma Múltiplo: Dipstick negativo + Proteinúria maciça → Sugere cadeias leves (Bence-Jones).

Resumo-Chave

No Mieloma Múltiplo, a fita reagente de urina detecta principalmente albumina. Como a proteinúria é composta por cadeias leves (Bence-Jones), o exame pode ser falsamente negativo ou leve.

Contexto Educacional

O Mieloma Múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos caracterizada pela tríade de anemia, lesões ósseas líticas e disfunção renal. A fisiopatologia renal é multifatorial, sendo a 'nefropatia por cilindros' a forma mais comum, causada pela precipitação de cadeias leves com a proteína de Tamm-Horsfall nos túbulos distais. A hipercalcemia agrava a lesão renal através de vasoconstrição aferente e indução de diabetes insipidus nefrogênico, levando à desidratação. Clinicamente, o diagnóstico diferencial de proteinúria com dipstick negativo é essencial na prática da clínica médica e nefrologia. O tratamento definitivo envolve quimioterapia para reduzir a carga tumoral de plasmócitos, mas o suporte imediato foca na correção da calcemia e hidratação para prevenir a progressão da insuficiência renal aguda, que é um marcador prognóstico importante.

Perguntas Frequentes

Por que a fita reagente de urina é pouco sensível no Mieloma Múltiplo?

A fita reagente convencional (dipstick) utiliza o erro proteico dos indicadores para detectar proteínas, sendo altamente sensível à albumina, mas muito pouco sensível a proteínas globulinas e cadeias leves de imunoglobulinas, conhecidas como proteínas de Bence-Jones. No Mieloma Múltiplo, a principal causa de proteinúria é a excreção massiva dessas cadeias leves filtradas pelo glomérulo. Portanto, um paciente pode apresentar uma proteinúria de 24 horas extremamente elevada (ex: 5g/dia) e ainda assim ter um resultado 'negativo' ou 'traços' na fita reagente, o que exige a realização de eletroforese de proteínas urinárias para o diagnóstico correto.

Qual o mecanismo da hipercalcemia no Mieloma Múltiplo?

A hipercalcemia no Mieloma Múltiplo decorre da infiltração da medula óssea por plasmócitos neoplásicos que estimulam a atividade osteoclástica. Isso ocorre através da secreção de citocinas ativadoras de osteoclastos, como o RANKL e a IL-6, além da inibição dos osteoblastos. O resultado é uma reabsorção óssea acelerada com liberação de cálcio na circulação. Diferente de outras causas de hipercalcemia maligna, no mieloma ela raramente é mediada pelo PTHrP ou pela produção de 1,25(OH)2D (vitamina D ativa), sendo esta última mais comum em linfomas e doenças granulomatosas.

Como é o manejo inicial da crise hipercalcêmica no mieloma?

O tratamento inicial e mais crítico da hipercalcemia grave (geralmente > 14 mg/dL) é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica (0,9%) para restaurar o volume intravascular e promover a calciurese. O uso de diuréticos de alça, como a furosemida, deve ser reservado apenas para pacientes com sinais de sobrecarga volêmica após a reidratação, e não como terapia de primeira linha isolada. Adicionalmente, utilizam-se bisfosfonatos intravenosos (como o ácido zoledrônico) para inibir a reabsorção óssea, embora exijam ajuste de dose na insuficiência renal, e calcitonina para um efeito redutor mais rápido, porém transitório.

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